Эпигастральный угол

Стандарт «Определение ширины эпигастрального угла»



1. Просят больного раздеться до пояса.

2. Ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберной дуге, а концы их упирают в мечевидный отросток.

Оглавление:

3. Эпигастральный угол может быть:

· нормостенической грудной клетки — 90 градусов;

· гиперстенической — больше 90 градусов;



· астенической — меньше 90 градусов;

Стандарт «Определение голосового дрожания»

— определение силы проведения голоса на поверхность грудной клетки.

1. Просят больного раздеться до пояса.

2. Ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки: надключичные области, подключичные области, передняя поверхность грудной клетки справа, боковые поверхности грудной клетки, надлопаточная области, межлопаточное пространство, подлопаточная область.



3. Просят больного громко произнести несколько слов, которые содержат букву «Р» (например: тридцать три)

Стандарт «Техника проведения сравнительной перкуссии легких».

Сравнительная перкуссия применяется для определения характера патологических изменений в легких и плевральной полости и используется для диагностики целого ряда бронхолегочных синдромов.

Техника сравнительной перкуссии имеет ряд особенностей.

1. Сравнительная перкуссия легких проводится в определенной последовательности: спереди, по бокам, сзади в строго симметричных участках правой и левой половин грудной клетки.



2. Наносят перкуторные удары средней силы или применяют громкую перкуссию.

3. Перкуссия проводится по межреберьям.

4. Проводят сравнение характера перкуторных звуков, полученных на симметричных участках грудной клетки

1. Просят больного раздеться до пояса.

2. Палец-плессиметр поочередно приложить к правой и левой половине



грудной клетки параллельно ключице над верхушками легких и

произвести 2-3 удара одинаковой силы. Сравнить перкуторный звук.

3. Нанести удары вторым пальцем правой руки по ключицам.

4. Ниже ключиц палец-плессиметр устанавливать в межреберные

промежутки параллельно ребрам по срединно-ключичным линиям.



Перкутировать до уровня IV ребра слева. Справа перкутировать до тупого звука.

1. Палец-плессиметр располагается парал­лельно ходу ребер.

2. Руки больного подняты заголову, локти разведены.

3. Провести сравнительную перкуссию по средним подмышечным

1. Вначале перкутируют над­лопаточные области, для чего палец-плессиметр устанавливают несколько выше ости лопатки и параллельно ей, наносят перкуторные удары последова­тельно справа и слева.

2. При этом больной стоит, опустив руки вдоль туло­вища, мышцы не напряжены.

3. Затем перкутируют межлопаточные области. Палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику у края лопаток, последовательно справа и слева. Руки больного просят скрестить на груди, положив ладони на плечи, этом лопатки расходятся, расширяя лопаточное пространство.

4. Далее перкутируют подлопаточные области. Палец-плессиметр располагается горизонтально ниже угла лопатки, поочередно справа и слева. При этом руки больного опущены вдоль туловища, мышцы расслаблены.

Источник: http://megaobuchalka.ru/6/49838.html

Как определить эпигастральный угол?

Опишите, пожалуйста, подробно



Эпигастральный угол образуется рёберными дугами подреберий в месте их фиксации к грудине, вершина угла. Его определение имеет значение, для суждения о типе телосложения. Острый угол скажет об астеническом телосложении, узкая грудная клетка. Прямой угол бывает у нормостеников, тупой, у гиперстенников, широкая грудная клетка.

Для самостоятельного определения, встаньте перед зеркалом, приложите рёбра ладоней к рёберным дугам, кончики пальцев должны сходится на вершине угла. Глядя на угол схождения ладоней, не трудно оценить тип образованного угла. В градусах с транспортиром, его не определяют.

Источник: http://www.bolshoyvopros.ru/questions/kak-opredelit-epigastralnyj-ugol.html

Совет 1: Как определить тип телосложения

Совет 2: Как определить свой тип телосложения

  • Как определить тип телосложения
  • как определить тип свое телосложения
  • Компьютер под управлением операционной системы Windows (XP, Vista, Windows 7) или Server 2003

Совет 4: Как узнать свой тип телосложения

Совет 6: Как определить тип ожирения

Диагноз ожирения устанавливают при индексе массы (ИМТ) тела более 30 кг/м². Гормональный фон, обмен веществ и наследственность влияют на распределение избыточной жировой ткани. Женщины и мужчины, молодые и пожилые полнеют по разному. Выделяют два основных типа ожирения:

Как определить тип ожирения

Для того чтобы определить тип ожирения, необходимо измерить окружности талии и бедер сантиметровой лентой. Талию оценивают по горизонтальной линии посередине между краями реберной дуги и гребнями подвздошных костей. Бедра измеряют по максимально выступающим точкам ягодиц. Далее полученное значение окружности талии делят на значение окружности бедер. Если результат больше единицы у мужчины или больше 0,85 у женщины, то правомерно говорить об абдоминальном типе ожирения. Если цифры меньше, то у пациента бедренно-ягодичный тип.

Тип ожирения и обмен веществ

Абдоминальный тип ожирения свидетельствует об инсулинорезистентности. Это состояние обусловлено наследственной недостаточностью рецепторов. Очень часто абдоминальное ожирение сопровождается артериальной гипертензией, сахарным диабетом, гиперхолестеринемией, поликистозом яичников. Для нормализации обмена веществ требуется низкокалорийная диета, физические нагрузки и лекарственная терапия. Препарат выбора — метформин.



Бедренно-ягодичное ожирение часто встречается у женщин репродуктивного возраста. Липидный и углеводный обмен при этом типе заболевания чаще всего не страдают. У пациентов встречаются остеопороз, венозная недостаточность, артроз. Лечение в первую очередь направлено на коррекцию пищевого поведения. Из лекарств могут быть рекомендованы орлистат, сибутрамин.

Источник: http://www.kakprosto.ru/kakkak-opredelit-tip-teloslozheniya

Вес тела и репродуктивное здоровье

Многие разговоры о том как влияет ожирение или худоба на вероятность забеременеть не содержат никакой полезной информации. Связано это с тем, что даже определение процента жира задача довольно сложная, а уж про интерпретацию результатов и говорить нечего, поэтому для начала определимся с понятиями.

Об индексе массы тела и типах телосложения

Диапазон веса тела человека может варьировать от недостатка (гипотрофии) до ожирения. Как же определить какой вес тела можно считать нормальным?

Существует не идеальное, но самое оптимальное решение — индекс массы тела (BMI), это отношение веса в килограммах к квадрату роста в метрах. Нормальный диапазон рассчитан по возрасту.



В среднем нормальным считается диапазон от 20 до 24,9.Это соотношение работает в большом проценте случаев, но как всегда есть исключения.

Ткани организма обладают различными свойствами, кости и мышцы дают прибавку веса, а вот жировая ткань достаточно легкая и дает вначале прибавку объема, а затем уже веса. Кости соответственно у каждого имеют свою толщину и ширину.

По типу костного скелета выделяют 3 типа телосложения:

  1. Астеничный (тонкая кость, эпигастральный угол менее 90º),
  2. Нормостеничный (нормальная толщина кости, эпигастральный угол 90º, наиболее часто встречающийся тип телосложения),
  3. Гипертеничный ( ширококостные, коренастые люди, эпигастральный угол более 90º).

Эпигастральный угол — это угол образованный реберными краями в области грудины, открытый книзу.

Соответственно у людей астеничного телосложения ИМТ может быть недостаточным, а у гиперстеников – избыточным, при нормальном соотношении между тощей массой и жиром.



Еще тип телосложения можно определить по индексу отношения объема грудной клетки в покое к росту в сантиметрах.

У астеников это соотношение менее 50%, нормостеники – от 50 до 55%, у гиперстеников более 55%.

Как определить процент жира в организме?

Для того, чтоб определить процент жира содержащегося в организме и вес тощей массы существует специальный метод. Прямой метод определения состава тела — взвешивание в воде, жировая ткань при этом всплывает, а на весы вы давите тощей массой, т.е. всем, кроме жира. Соответственно разница показателей и будет количеством жира. Это самый простой и точный метод. Есть так же косвенные методы, основанные на принципе импеданса (специальные аппараты), а так же индексы, рассчитанные по сумме толщины жировых складок (калиперометрия). Но эти методы менее точные, дают погрешность.

Оптимальный для здоровья является диапазон % жировой ткани у женщин от 18 до 33, (для мужчин от 12 до 25). Критический уровень % жировой ткани для женщин 12% (для мужчин 5%).

Приведем нормы жировой ткани в процентах по возрастам для женщин и мужчин. Имейте ввиду, что верхняя и нижняя граница диапазона фактически уже не норма, но еще и не повод говорить о избытке или недостатке веса. Их можно сравнить с лотереей и рассчитывать на везение.



Жировая ткань и репродуктивное здоровье женщины

Жировая ткань является не только местом депонирования жирных кислот, она выполняет эндокринную функцию и является местом внеяичникового синтеза эстрогенов.

Гинекологи при планировании беременности рекомендуют находиться в диапазоне нормы для здоровья по возрасту как по весу так и по % жировой ткани.

Что будет если сильно похудеть?

При резком снижении веса, когда процент жира в организме составляет менее 12%, возникает резкая гормональная перестройка — прекращаются месячные, т.е возникает вторичная аменорея. Механизм развития данного состояния связан с нарушением нейроэндокринного контроля синтеза и выделения гонадотропин-релизинг-гормона (он же гонадорелин, гонадолиберин или сокращенно ГнрГ) в гипоталамусе. Снижение поступления его в гипофиз приводит к уменьшению синтеза и нарушению ритма синтеза гонадотропинов: ФСГ, АКТГ, ТТГ, ЛГ, Пролактина, СТГ. При снижении синтеза ФСГ, ЛГ – замедляется рост фолликулов, а соответственно и эстрогенов недоразвитые фолликула будут синтезировать меньше — развивается вторичная гипоэстрогения, на фоне которой полноценная овуляция не происходит. При лечении данной патологии, при наборе веса, менструальный цикл, как правило, восстанавливается, а вот овуляцию восстановить очень сложно.

Как повлияет избыточный вес тела?

При ожирении, так же часто возникает вторичная аменорея, но причины её развития иные: синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемия, гиперандрогения, нарушение функции щитовидной железы. Как правило, эти нарушения развиваются с раннего детства, они связанны с патологией нейроэндокринной регуляции, и ожирение в таких случаях развивается вторично, с периода полового созревания.

Развитие же ожирения после полового созревания, вследствие недостаточной физической активности и нерационального питания, так же может приводить к ряду эндокринных нарушений негативно отражающихся на репродуктивном здоровье женщины.



Эстроген содержится в яичниках и надпочечниках. Яичники производят эстроген постоянно, а надпочечники вырабатывают гормон андростендион, который в жировых клетках преобразуется в фолликулин, который очень близок к эстрогену. Это нарушит естественный цикл овуляции и может привести к бесплодию.

Избыточный вес может стать причиной:

  1. Нарушения менструального цикла;
  2. Повышенного риска развития бесплодия;
  3. Низкой вероятности на успешное лечение бесплодия;
  4. Повышенного риска самопроизвольных абортов.

А ведь еще есть диабет, сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия и т.д. Все эти болезни, включая бесплодие лечить крайне сложно, так как избыточное количество жиров в организме затрудняют усвоение препаратов.

Давайте назовем цифры. Согласно исследованиям, вероятность забеременеть у женщин страдающих ожирением в среднем на 45% ниже, чем у женщин с нормальным весом тела. И это при условии наличия регулярных менструальных циклов. Как только начинаются проблемы с овуляцией, картина становится значительно хуже. Хотим еще раз подчеркнуть – даже при условии нормального овуляторного цикла, избыточная масса тела снижает вероятность забеременеть.

Заключение

Природа не любит крайностей и механизм естественного отбора на данном этапе развития медицинской науки не получится. Развитые страны буквально стонут от скорости, с которой ожирение поражает население. Ваш вес и ваше репродуктивное здоровье зависят только от вас. Это не громкая фраза, а простая констатация факта, такая же очевидная, как и фраза о том, что курение убивает. Делая свой выбор сегодня вы влияете на свое будущее.



Источник: http://zdravnica.net/health/womens-health/216-reproductive-health.html

Эпигастральный угол

Внешний вид больных с различными конституциональными типами: а — нормостенический тип; 6 — астенический тип; в — гиперстенический тип. Схема. На рисунке схематически изображены признаки нормостенического, астенического и гиперстенического типов конституции (по М.В. Черноруцкому).

Нормостенический тип (а) характеризуется пра­вильным телосложением с пропорциональным со­отношением частей тела, хорошо развитой скелет­ной мускулатурой, правильной формой грудной клетки с реберным углом, приближающимся к пря­мому.

Астенический тип (б) отличается преимуществен­ным развитием тела в длину, мышцы слабо развиты, плечи покатые, длинная шея, грудная клетка уз­кая и плоская (ее поперечный размер значительно превышает ,переднезадний), эпигастральный угол узкий (меньше 90°). Ребра идут косо, межреберные промежутки увеличены. Лопатки неплотно прилега­ют к грудной клетке.

Лица гиперстенического типа (в) отличаются пре­имущественным развитием тела в ширину; среднего или ниже среднего роста, повышенного питания, мышцы развиты хорошо. Плечи широкие, шея ко­роткая. Живот увеличен в объеме. Грудная клетка у гиперстеников широкая, ее переднезадний размер увеличен и приближается к поперечному. Эпигаст­ральный угол тупой (больше 90°), ребра расположе­ны более горизонтально, межреберные промежутки узкие.



Оценка конституционального типа имеет оп­ределенное диагностическое значение. У людей ас­тенического типа относительно небольшое сердце, расположенное вертикально (висячее сердце), более низкое стояние диафрагмы, границы легких, пече­ни, желудка, почек нередко опущены. Для астени­ков характерна гипотония, снижение секреторной и моторной активности желудка, гиперфункция щи­товидной железы и гипофиза, более низкий уровень гемоглобина, холестерина, глюкозы крови. Они ча­ще болеют язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, тиреотоксикозом, неврозами, туберку­лезом.

У людей гиперстенического типа относительно большие размеры сердца и аорты, высокое стояние диафрагмы, склонность к более высокому уровню АД, повышенному содержанию гемоглобина, холе­стерина, глюкозы крови. Они чаще болеют ожире­нием, ишемической болезнью сердца, гипертониче­ской болезнью, сахарным диабетом, обменно-дистрофическими заболеваниями суставов.

Источник: http://bsmy.ru/4072

Хирургия воронкообразной деформации грудной клетки

Нормальные формы грудной клетки

Грудная клетка является естественным щитом, закрывающим расположенные под ним жизненно важные структуры — сердце, легкие и крупные сосудистые стволы, которые необходимо оберегать от различного рода травм и повреждений. В этом плане как единое целое работают ребра, позвоночник, грудина, суставы, синхондрозы, связочный аппарат, мышечный каркас и диафрагма.

В норме грудная клетка несколько уплощена в переднезаднем размере и имеет вид неправильного конуса. Она имеет четыре стенки: переднюю, образованную грудиной и реберными хрящами, заднюю, сформированную двенадцатью грудными позвонками с прикрепленными к ним задними концами ребер, а также медиальную и латеральную (то есть боковые), которые создаются ребрами. Последние отделены одно от другого межреберными промежутками.



Верхнее отверстие, или апертура грудной клетки ограничивается первым грудным позвонком, верхним краем рукоятки грудины, внутренними краями первых рёбер. В переднезаднем направлении верхняя апертура имеет протяжённость около 5-6 см, в поперечникесм. Нижнее отверстие грудной клетки спереди ограничивается мечевидным отростком грудины, сзади — телом двенадцатого грудного позвонка, а с боковых сторон — нижними рёбрами.

В норме, в зависимости от конституции человека все грудные клетки делят на нормо-, гипер- и астенические. Помимо этого, на фоне тех или иных заболеваний, при травмах и т.д. могут развиваться патологические варианты. Например: эмфизематозная, рахитическая, воронкообразная и т.д.

Нормостенические, или конические по своей форме напоминают усечённый конус, имеющий вверх обращённое основание (область плечевого пояса). Переднезадний диаметр такой грудной клетки меньше, чем боковой. Над- и подключичные ямки, как правило, выражены слабо. Отмечается умеренно косой ход рёбер по боковым поверхностям, межрёберные промежутки нерезко выражены, лопатки контурируются, но слегка, а плечи расположены под прямым углом к шее. Группа мышц плечевого пояса в данном случае хорошо развита. Надчревный (эпигастральный) угол, измеряемый между рёберными дугами (для этого ладонные поверхности своих больших пальцев исследующий плотно прижимает к рёберным дугам так, чтобы концы их упирались в мечевидный отросток), равен 90°.

Гиперстенические грудные клетки широкие и напоминают по форме цилиндр. Переднезадний размер здесь приблизительно равен боковому, и все абсолютные величины диаметров больше аналогичных показателей у лиц-нормостеников. Надключичные и подключичные ямки практически не выражены либо вовсе не видны, плечи прямые и широкие. Рёбра идут почти горизонтально, промежутки между ними узкие и едва заметны. Надчревный угол составляет более 90°, мускулатура грудной клетки развита хорошо, а лопатки плотно прилегают к ней.

Астеническая грудная клетка внешне плоская и узкая — за счёт уменьшенного переднезаднего и боковых размеров она выглядит несколько удлинённой. На ней очень отчётливо видны надключичные и подключичные ямки, ключицы хорошо выделяются, промежутки между рёбрами широкие, по боковым поверхностям рёбра имеют более вертикальное направление. Эпигастральный угол острый (меньше 90°). Плечи опущены, лопатки заметно отстают от спины, мышцы плечевого пояса обычно развиты слабо.



Записаться на консультацию (операцию) к торакальному хирургу, к.м.н. Королеву П.А. можно:

Разновидности аномалий ребер. Патологии грудной клетки. Подробнее.

Лечение ВДГК при синдроме Марфана. Оперировали проф. Рудаков С.С и к.м.н Королев П.А. Подробнее.

Фото результатов операции при килевидной деформации. Оперировали проф. Рудаков С.С и к.м.н Королев П.А. Подробнее.

ФОТО пациента до и после коррекции синдрома Поланда. Оперировали проф. Рудаков С.С и к.м.н Королев П.А. Подробнее.



Метод лечения ВДГК, разработанный дмн Рудаковым С.С. и к.м.н Королевым П.А. операция из косметических разрезов с фиксацией грудино-реберного комплекса пластиной из металла с эффектом памяти формы. Подробнее.

Лечение килеобразной деформации грудной клетки. Торакопластика по M. Ravitch. Фото до и после операции. Подробнее

Грудная клетка является естественным щитом, закрывающим расположенные под ним жизненно важные структуры — сердце, лёгкие и крупные сосудистые стволы, которые необходимо оберегать от различного рода травм и повреждений. Подробнее.

Источник: http://www.rusmedserv.com/thoraxdeformation/thorax-normal-forms/

Как определить свой тип телосложения

Существует несколько подходов к определению своего соматотипа. Методы определения телосложения, описанные в статье, подходят для мужчин и женщин. Узнайте кто Вы, просто измерив обхват запястья.



В статье «Типы телосложения: как генетика влияет на Вашу фигуру?» я подробно рассказывала о характерных особенностях эктоморфоф, мезоморфоф и эндоморфов. В этой статье я расскажу о том как, можно определить к какому соматотипу Вы относитесь.

Существует несколько способов.

Измерение обхвата запястья

Необходимо замерить сантиметровой лентой запястье в самом узком месте и сравнить с данными в таблице.

Этот способ является самым простым, но его точность очень относительна и на сегодняшний день, некоторые исследования вообще ставят под сомнение возможность определения соматотипа по таким параметрам.

Определение эпигастрального угла

Эпигастральный угол – это угол, который образуется между 12-ой парой рёбер (самая нижняя пара). Чтобы его определить, подойдите к зеркалу, сделайте глубокий вдох и задержите дыхание. Возьмите два карандаша и расположите их таким образом, чтобы их концы с одной стороны смыкались в точке соединения нижних рёбер, а сами карандаши располагались вдоль каждого из рёбер. Расположение карандашей наглядно покажет Вам величину межрёберного угла. По её значению можно определить Ваш тип телосложения.



Определение антропометрических показателей

Антропометрические показатели – это возрастные, половые, расовые и другие особенности физического строения, которые можно выразить количественно.

Этот способ является самым точным, однако им нельзя воспользоваться самостоятельно. Такие измерения можно провести в медицинских центрах, или в фитнес-залах, где есть специальное оборудование.

Определение типа телосложения на основе визуальной оценки

Также можно примерно определить свой тип телосложения просто проанализировав свою внешность. И лучше всего для этого вспомнить каким ребёнком Вы были в детстве. Если худощавым и высоким, то скорее всего Вы эктоморф. Если ещё в детстве имели лишний вес, то вероятнее, что эндоморф. Но не забывайте про объективные факторы, которые могли на это повлиять. Так, если ребёнком Вас «кормили за троих», то причина лишнего веса скорее всего именно в этом, а не в соматотипе.

Для чего нужно знать тип телосложения?

Для того, чтобы опираться на эти данные при составлении своего рациона и режима тренировок. Для разных типов телосложения рекомендации по питанию и стратегия тренировок может очень сильно отличаться, даже при условии одинаковых целей.

Источник: http://vimo.fitness/cat/trenirovki/opredelit-tip-teloslozheniya/

Эпигастральный угол

Читать дневы, наверное, смогу гораздо реже- я теперь работная))

1. Разденьтесь до пояса, подойдите к зеркалу, сделайте глубокий вдох и задержите ненадолго дыхание. Пара нижних ребер образует эпигастральный угол (выделен серым на рисунке), значение которого нам нужно узнать. На глаз определяете его значение.

Вы астеник, если у вас эпигастральный угол < 90°

у нормостеника угол = 90°

у гиперстеника > 90°

сорри за страшную картинку, в тырнете есть другие, но эта наглядная.

это я всё к чему.

по всем признакам и по всем описаниям — я — нормостеник.

пыталась посмотреть на свои ребра, около 90 выглядит угол.

а делала недавно рентген поясничного отдела позвоночника — явно, явно острый угол!

не, он не сильно острый, он близок к 90, но явственно меньше 90 ))

эта што?? я могу быть прям стройняшкой?? я тонкокостная??

Источник: http://www.myjane.ru/post/633/

Система органов дыхания. Основные методы исследования

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Определение формы грудной клетки

диаметры грудной клетки;

над- и подключичные ямки;

угол соединения тела и рукоятки грудины;

эпигастральный (надчревный) угол;

направление ребер в боковых отделах грудной клетки;

приле­гание лопаток к грудной клетке.

^ 2.1.1. Исследование диаметров грудной клетки
ребе­рный (поперечный или боковой).

^ 2.1.2. Исследование над- и подключичных ямок

^ 2.1.3. Исследование угла соединения тела и рукоятки грудины

^ 2.1.4. Исследование эпигастрального (надчревного) угла

^ 2.1.5. Исследование направления ребер в боковых отделах груд­ной клетки

^ 2.1.6. Исследование межреберных промежутков

2.1.7. Прилегание лопаток к грудной клетке

Определяется как визуально, так и пальпаторно. Лопатки могут плотно прилегать к грудной клетке и располагаться на одном уровне, крыловидно отставать от грудной клетки и быть на разных уровнях.

^ Формы грудной клетки у здорового человека

^ 1.Нормостеническая (коническая) грудная клетка у лиц нормостенического телосложения. Переднезадний (грудино-позво­ночный) размер меньше бокового (поперечного). Отношение переднезаднего размера к поперечному в пределах 0,65 — 0,75. Над- и подключичные ямки обозначены слабо. Отчетливо ви­ден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой; эпигастральный угол приближается к 90° . Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

2.2. Определение симметричности правой и левой половины грудной клетки и их участие в акте дыхания

После общего осмотра грудной клетки следует определить симметричны ли обе ее половины. В норме обе половины гру­дной клетки имеют почти одинаковые размеры. Небольшое преобладание правой половины над левой бывает в норме и связано с большим развитием мышц правого плечевого пояса. У левшей обе половины грудной клетки одинаковы или левая половина может слегка преобладать.

2.3. Определение типа, частоты, глубины и ритма дыхания

3. Пальпация грудной клетки

3.1. Приемы и правила пальпации

уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки и характера дыхания (см.раздел «Осмотр грудной клетки»);

при наличии болезненности грудной кле­тки установить ее место и степень выраженности;

определить резистентность (эластичность) грудной клетки;

определить феномен голосового дрожания;

при поражении плевры обна­ружить шум трения плевры и шум плеска жидкости.

При пальпации грудной клетки необходимо соблюдать об­щие правила: проводить ее в теплом помещении ладонными поверхностями пальцев одной или обеих рук на симметричных участках; руки исследующего должны быть достаточно теп­лыми, ногти коротко остриженными; если пальпация вызывает болезненность, ее следует проводить с особой осторожностью.

3.2. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки

3.3. Определение феномена голосового дрожания

4. Перкуссия легких

4.1. Правила проведения

4.2. Методика сравнительной перкуссии легких

4.3. Виды перкуторного звука и условия его появления при сравнительной перкуссии легких

Над легкими здорового человека при перкуссии слышен ясный легочный звук, который в основном обусловлен колеба­ниями плотных элементов альвеол и содержащегося в них воздуха. Ясный легочный звук — это ясный (громкий), полный (длительный), довольно низкий и нетимпанический перкуто­рный звук.

над правой верхушкой — за счет более коро­ткого правого верхнего бронха, что уменьшает ее воздушность, и большего развития мышц правого плечевого пояса;

во 2-м и 3-м межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца;

над верхними долями легких по сравнению с ни­жними долями в результате различной толщины воздухосодержащей легочной ткани;

в правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близости расположения печени.

4.4. Определение границ легких и подвижности нижнего края легких

верхние границы легких или высоту стояния верхушек и ши­рину их (ширина полей Кренига);

нижние границы легких;

подвижность нижнего края легких.

Высота стояния верхушек определяется спереди и сзади. Дня этого спереди палец-плессиметр устанавливают в надключичной ямке. Перкуссия проводится в косом направле­нии от середины ключицы кверху до тупого звука. Отметку де­лают с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку, к ключице. В норме высота стояния верхушек колеблется от 3 до 4 см. Правая верхушка на 1 см стоит ниже левой.

4.4.2. Определение ширины полей Кренига

^ 4.4.3. Определение нижней границы легких

^ Таблица 1.1.Нижняя граница легких у нормостеников

Источник: http://zrenielib.ru/docs/index-11846.html

/ proped_atastatsia

Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложения) имеет форму цилиндра. Переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные ямки отсутствуют, «сглажены». Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; эпигастральный угол больше 90е. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел меньше брюшного.

Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлиненная, узкая (уменьшен как Переднезадний размер, так и боковой), плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выра­жены. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует: грудина и ее рукоятка составляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол меньше 90°. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикаль­ное направление, X ребра не прикреплены к реберной дуге (costa decima fluctuans), межреберные проме­жутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел больше брюшного.

Патологические формы грудной клетки следующие: 1. Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка по своей форме напоминает гиперстеническую. От последней она отличается бочкообразной формой, выбуханием грудной стенки, особенно в заднебоковых отделах, и увеличением межреберных про­межутков. Такая грудная клетка развивается вследствие хронической эмфиземы легких, при которой проис­ходит уменьшение их эластичности и увеличение объема; легкие находятся как бы в фазе вдоха. Поэтому естественный выдох при дыхании значительно затруднен, и у больного не только при движении, но часто и в покое отмечается экспираторная одышка. При осмотре грудной клетки больных эмфиземой легких можно видеть активное участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, особенно груди- но-ключично-сосцевидной и трапециевидной, втяжение внутрь межреберных промежутков, подъем вверх всей грудной клетки во время вдоха, а во время выдоха — расслабление дыхатель­ных мышц и опускание грудной клетки в исходное положение.

2. Паралитическая грудная клетка по своим признакам напоминает астеническую. Она встреча­ется у сильно истощенных людей, при общей астении и слабом конституциональном развитии, например у страдающих болезнью Марфана, нередко при тяжелых хронических заболеваниях, чаще при туберкулезе легких. Вследствие прогрессирования хронического воспаления развиваю­щаяся в легких и плевре фиброзная ткань приводит к их сморщиванию и уменьшению общей по­верхности легких. При осмотре больных с паралитической грудной клеткой наряду с призна­ками, типичными для астенической грудной клетки, нередко обращает на себя внимание выра­женная атрофия мышц грудной клетки, асимметричное расположение ключиц, неодинаковое западение надключичных ямок. Лопатки расположены на разных уровнях и во время акта дыха­ния смещаются асинхронно (неодновременно).

3. Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка — pectus carinatum (от лат. pectus — грудь, carina — киль лодки) характеризуется выраженным увеличением переднезаднего разме­ра за счет выступающей вперед в виде киля грудины. При этом переднебоковые поверхности грудной стенки представляются как бы сдавленными с двух сторон и вследствие этого со­единяются с грудиной под острым углом, а реберные хрящи на месте перехода их в кость чет- кообразно утолщаются («рахитические четки»). У лиц, ранее страдавших рахитом, эти «чет­ки» обычно можно пропальпировать только в детском и юношеском возрасте.

4. Воронкообразная грудная клетка по своей форме может напоминать нормостеническую, ги- перстеническую или астеническую и характеризуется еще воронкообразным вдавлением в нижней части грудины. Данную деформацию рассматривают как результат аномалии развития грудины или длительно действующей на нее компрессии. Раньше такую деформацию наблюда­ли у сапожников-подростков; механизм образования «воронки» объясняли ежедневным дли­тельным давлением сапожной колодки: один конец ее упирался в нижнюю часть грудины, а на другой натягивалась заготовка обуви. Поэтому воронкообразную грудную клетку еще называли «грудью сапожника».

5. Ладьевидная грудная клетка отличается тем, что углубление здесь располагается преимуще­ственно в верхней и средней частях передней поверхности грудины и по своей форме сходно с углублением лодки (ладьи). Такая аномалия описана при довольно редком заболевании спин­ного мозга — сирингомиелии.

6. Деформация грудной клетки наблюдается и при искривлениях позвоночника, возникающих после травмы, туберкулеза позвоночника, анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) и др. Различают четыре варианта искривления позвоночника: 1) искривление в боковых направлени­ях—сколиоз (scoliosis); 2) искривление назад с образованием горба (gibbus) — кифоз (kyphosis); 3) искривление вперед — лордоз (lordosis); 4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади — кифосколиоз (kyphoscoliosis).

Наиболее часто встречается сколиоз. Он развивается преимущественно у детей школьного воз­раста при неправильном сидении за партой, особенно если она не соответствует росту школьни­ка. Значительно реже встречается кифосколиоз позвоночника и очень редко — лордоз. Искривле­ния позвоночника, особенно кифоз, лордоз и кифосколиоз, вызывают резкую деформацию груд­ной клетки и тем самым изменяют физиологическое положение в ней легких и сердца, создавая неблагоприятные условия для их деятельности.

7. Форма грудной клетки может меняться также вследствие увеличения или уменьшения объема только одной половины грудной клетки (асимметрия грудной клетки). Эти изменения ее объема могут быть временными или постоянными.

Увеличение объема одной половины грудной клетки наблюдается при выпоте в плевральную по­лость значительного количества воспалительной жидкости, экссудата, или невоспалительной жидко­сти — транссудата, а также в результате проникновения воздуха из легких при травме. Во время осмотра на увеличенной половине грудной клетки можно видеть сглаженность и выбухание меж­реберных промежутков, асимметричное расположение ключиц и лопаток, отставание движения этой половины грудной клетки во время акта дыхания от движения неизмененной половины. После расса­сывания воздуха или жидкости из плевральной полости грудная клетка у большинства больных при­обретает нормальную симметричную форму.

Уменьшение объема одной половины грудной клетки происходит в следующих случаях:

вследствие развития плевральных спаек или полного заращения плевральной щели после расса­сывания длительно находившегося в плевральной полости экссудата;

при сморщивании значительной части легкого вследствие разрастания соединительной ткани (пневмосклероз), после острых или хронических воспалительных процессов (крупозная пневмония с последующим развитием карнификации легкого, инфаркт легкого, абсцесс, туберкулез, сифи­лис легкого и т. д.);

после оперативного удаления части или целого легкого;

в случае ателектаза (спадение легкого или доли его), который может наступать в результате за­купорки просвета крупного бронха инородным телом или опухолью, растущей в просвете бронха и постепенно приводящей к его обтурации. При этом прекращение поступления воздуха в легкое ипо- следующее рассасывание воздуха из альвеол ведут к уменьшению объема легкого и соот­ветствующей половины грудной клетки.

Грудная клетка вследствие уменьшения одной половины становится асимметричной: плечо на стороне уменьшенной половины опущено, ключица и лопатка расположены ниже, движения их во время глубокого вдоха и выдоха медленные и ограниченные; надключичные и подключичные ямки западают сильнее, межреберные промежутки резко уменьшены или совсем не выражены.

13. Инспираторная и экспираторная одышка. Различные формы нарушений ритма дыхания. Понятие о дыхательной недостаточности. Графическая запись нарушения ритма дыхания. Одышка (диспнооэ) — нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха.

По своему характеру легочная одышка может быть: инспираторная, при которой затруднен главным образом вдох; характерна для механического препятствия в верхних дыхательных путях (нос, глотка, гортань, трахея). Дыхание при этом замедлено, и при выраженном сужении дыхательных путей вдох становится громким (стридорозное дыхание). экспираторная одышка ­­— с затрудненным выдохом, наблюдается при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема легких) и при сужении мелких бронхов (бронхиолит, бронхиальная астма). смешанная одышка — затруднены обе фазы дыхательных движений, при­чи­на — уменьшение площади дыхательной поверхности (при воспалении лег­кого, отеке легкого, сдавлении легкого извне — гидроторакс, пневмоторакс).

Ритм дыхания. Дыхание здорового человека ритмичное, с одинаковой глубиной и продолжи­тельностью фазы вдоха и выдоха. При некоторых видах одышки ритм дыхательных движений может нарушаться за счет изменения глубины дыхания (дыхание Куссмауля — патологическое дыхание, характеризующееся равномерными редкими регулярными дыхательными циклами: глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом. Наблюдается обычно при метаболичсском ацидозе вследствие неконтролируемого течения сахарного диабета или хронической почечной недостаточности у больных в тяжелом состоянии в связи с дисфункцией гипоталамического отдела мозга, в частности при диабетической коме. Этот тип дыхания описал немецкий врач A. Kussmaul ), продолжитель­ности вдоха (инспираторная одышка), выдоха (экспираторная одышка) и дыхательной паузы.

Нарушение функции дыхательного центра может вызвать такой вид одышки, при которой че­рез определенное количество дыхательных движений наступает видимое (от нескольких секунд до 1 мин) удлинение дыхательной паузы или кратковременная задержка дыхания (апноэ). Та­кое дыхание называют периодическим. Известны два вида одышки с периодическим дыханием

Дыхание Биота характеризуется ритмичными, но глубокими дыхательными движения­ми, которые чередуются примерно через равные отрезки времени с продолжительными (от нескольких секунд до полминуты) дыхательными паузами. Его можно наблюдать у больных менингитом и в агональном состоянии с глубоким расстройством мозгового кровообращения. Дыхание Чейна — Стокса (от нескольких секунд до 1 мин) дыхательной паузы (апноэ) снача­ла появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по своей глубине, становится шумным и достигает максимума на 5—7-м вдохе, а затем в той же последова­тельности убывает и заканчивается следующей очередной кратковременной паузой. Иногда больные во время паузы плохо ориентируются в окружающей обстановке или полностью теря­ют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений. Такое своеобразное нарушение ритма дыхания встречается при заболеваниях, вызывающих острую или хроническую недостаточность мозгового кровообращения и гипоксию мозга, а также при тя­желых интоксикациях. Оно чаще проявляется во сне и нередко бывает у пожилых людей с выра­женным атеросклерозом мозговых артерий. К периодическому дыханию можно отнести и так называемое волнообразное дыхание, или ды­хание Грокко. По своей форме оно несколько напоминает дыхание Чейна—Стокса с той лишь разницей, что вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание с последую­щим нарастанием глубины дыхательных движений, а затем ее уменьшением.Такой вид аритмичной одышки, по-видимому, можно рассматривать как проявление более ранней стадии тех же патологических процессов, которые вызывают дыхание Чейна—Стокса. В настоящее время принято определять дыхательную недостаточность как состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Следует иметь в виду, что функция аппа¬рата внешнего дыхания очень тесно связана с функцией системы кровообращения: при недоста¬точности внешнего дыхания усиленная работа сердца является одним из важных элементов ее компенсации. Клинически дыхательная недостаточность проявляется одышкой, цианозом, а в поздней стадии — в случае присоединения сердечной недостаточности — и отеками.

14. Определение типа дыхания, симметричности, частоты, глубины дыхания, дыхательной экскурсии грудной клетки.

Приступая к исследованию системы органов дыхания, вначале визуально определяют форму и симметричность грудной клетки, затем частоту дыхания, его ритмичность, глубину и равномерность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Кроме того, обращают внимание на соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха, а также на то, какие мышцы участвуют в дыхании.

Грудную клетку осматривают со всех сторон при прямом и боковом освещении. О форме ее судят по соотношению передне-заднего и поперечного размеров (определяют визуально или измеряют специальным циркулем), выраженности над- и подключичных ямок, ширине межреберных промежутков, направлению ребер в нижнебоковых отделах, величине эпигастрального угла. В том случае, когда эпигастральный угол не очерчен, для того, чтобы определить его величину, необходимо прижать к реберным дугам ладонные поверхности больших пальцев, уперевшись их кончиками в мечевидный отросток (рис. 35).

При измерении окружности грудной клетки целесообразно сравнить с обеих сторон расстояние от середины грудины до остистого отростка позвонка.

Частоту дыхания обычно определяют путем визуального наблюдения за дыхательными экскурсиями грудной клетки, однако при поверхностном дыхании больного следует положить ладонь на подложечную область его и вести счет дыхательных движений по приподниманию кисти на вдохе. Подсчет дыхательных движений ведут в течение одной или более минут, причем делать это нужно незаметно для больного, поскольку дыхание является произвольным актом. О ритмичности дыхания судят по равномерности дыхательных пауз, а глубину дыхания определяют по амплитуде дыхательных экскурсий ребер. Кроме того, сравнивая с обеих сторон амплитуду движений ребер, ключиц, углов лопаток и надплечий, получают представление о равномерности участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

Сопоставляя продолжительность вдоха и выдоха, необходимо обратить внимание на интенсивность шума, создаваемого воздушным потоком в обе фазы дыхания.

Далее отмечают, какие мышцы (диафрагма или межреберные) преимущественно участвуют в дыхании, принимает ли в нем участие вспомогательная мускулатура и в какую фазу дыхания.

В норме грудная клетка правильной, симметричной формы. У нормостеников она имеет форму усеченного конуса, обращенного вершиной книзу, переднезадний размер ее составляет 2/3—3/4 от поперечного размера, межреберные промежутки, над- и подключичные ямки нерезко выражены, направление ребер в нижнебоковых отделах умеренно косое, эпигастральный угол приближается к прямому.

У астеников грудная клетка узкая и уплощенная за счет равномерного уменьшения переднезаднего и поперечного ее размеров, над- и подключичные ямки глубокие, межреберные промежутки широкие, ребра идут круто вниз, эпигастральный угол острый.

У гиперстеников переднезадний и поперечный размеры грудной клетки, напротив, равномерно увеличены, поэтому она представляется широкой и глубокой, над- и подключичные ямки едва очерчены, межреберные промежутки сужены, направление ребер приближается к горизонтальному, эпигастральный угол тупой.

Изменения формы грудной клетки могут быть обусловлены патологией легочной ткани либо неправильным формированием скелета в процессе развития.

Для больных туберкулезом обоих легких с рубцовым сморщиванием легочной ткани характерна так называемая паралитическая грудная клетка, напоминающая крайний вариант грудной клетки астеников: она значительно уплощена и постоянно находится как бы в положении полного выдоха, отмечаются сближение ребер между собой, западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, атрофия грудных мышц.

При эмфиземе (вздутии) легких формируется бочкообразная грудная клетка, которая напоминает крайний вариант грудной клетки гиперстеников: оба диаметра ее, особенно переднезадний, значительно увеличены, ребра направлены горизонтально, межреберные промежутки расширены, над- и подключичные ямки сглажены или даже выбухают в виде так называемых «эмфизематозных подушек». При этом амплитуда дыхательных экскурсий значительно уменьшена и грудная клетка постоянно находится как бы в положении глубокого вдоха. Сходная форма грудной клетки, но с резко утолщенными ключицами, грудиной и ребрами может наблюдаться у больных акромегалией. Следует также учитывать, что сглаженность обеих надключичных ямок вследствие микседематозного отека иногда выявляется при гипотиреозе.

Врожденные аномалии развития грудной клетки иногда приводят к образованию вдавления в виде воронки в нижней части грудины (воронкообразная грудная клетка, или «грудь сапожника») либо, реже, продолговатого углубления, идущего вдоль верхнего и среднего отделов грудины (ладьевидная грудная клетка). Ладьевидная форма грудной клетки обычно сочетается с врожденным заболеванием спинного мозга, характеризующимся нарушением болевой и температурной чувствительности (сирингомиелия).

У больных, перенесших в раннем детстве рахит, в ряде случаев наблюдается характерная деформация грудной клетки: она как бы сдавлена с обеих сторон, при этом грудина резко выступает вперед в виде киля (рахитическая, или килевидная, грудная клетка, «куриная грудь»). Килевидная форма грудной клетки может выявляться также при синдроме Марфана.

15. Пальпация грудной клетки. Определение болезненности, эластичности грудной клетки. Определение голосового дрожания, причины его усиления или ослабления.

Вначале определяют степень резистентности грудной клетки, затем ощупывают ребра, межреберные промежутки и грудные мышцы. После этого исследуют феномен голосового дрожания. Больного исследуют в положении стоя или сидя. Резистентность (упругость) грудной клетки определяют по сопротивлению ее сдавлению в различных направлениях. Вначале врач ладонь одной руки кладет на грудину, а ладонь другой — на межлопаточное пространство, при этом обе ладони должны располагаться параллельно друг другу и находиться на одном уровне. Толчкообразными движениями сдавливает грудную клетку в направлении сзади наперед (рис. 36а).

Затем аналогичным образом поочередно производит сдавливание в переднезаднем направлении обеих половин грудной клетки на симметричных участках. После этого кладут ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки и сдавливают ее в поперечном направлении (рис. 36б). Далее, положив ладони на симметричные участки правой и левой половин грудной клетки, последовательно ощупывают ребра и межреберные промежутки спереди, с боков и сзади. Определяют целостность и гладкость поверхности ребер, выявляют болезненные участки. При наличии болезненности в каком-либо межреберье ощупывают весь межреберный промежуток от грудины до позвоночника, определяя протяженность участка болезненности. Отмечают, изменяется ли боль при дыхании и наклонах туловища в стороны. Грудные мышцы ощупывают путем захватывания их в складку между большим и указательным пальцами.

В норме грудная клетка при сдавлении упругая, податливая, особенно в боковых отделах. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. Пальпация грудной клетки безболезненна.

Наличие повышенного сопротивления (ригидность) грудной клетки оказываемому на нее давлению наблюдается при значительном плевральном выпоте, крупных опухолях легких и плевры, эмфиземе легких, а также при окостенении реберных хрящей в старческом возрасте. Болезненность ребер на ограниченном участке может быть обусловлена их переломом или воспалением надкостницы (периостит). При переломе ребра в месте пальпаторно выявляемой болезненности при дыхании появляется характерный хруст, вследствие смещения костных отломков. При периостите в области болезненного участка ребра прощупываются его утолщение и неровность поверхности. Периостит III-V ребер слева от грудины (синдром Титце) может имитировать кардиалгию. У больных, перенесших рахит, в местах перехода костной части ребер в хрящевую пальпаторно нередко определяются утолщения — «рахитические четки». Диффузная болезненность всех ребер и грудины при пальпации и поколачивании по ним часто бывает при заболеваниях костного мозга.

Болезненность, возникающая при пальпации межреберий, может быть вызвана поражением плевры, межреберных мышц или нервов. Боль, обусловленная сухим (фибринозным) плевритом, нередко выявляется более чем в одном межреберье, но не на всем протяжении межреберных промежутков. Такая локальная боль усиливается во время вдоха и при наклоне туловища в здоровую сторону, однако она ослабевает, если ограничить подвижность грудной клетки путем сдавления ее с обеих сторон ладонями. В некоторых случаях у больных сухим плевритом при пальпации грудной клетки над пораженным участком можно ощутить грубый шум трения плевры.

В случае поражения межреберных мыши болезненность при пальпации выявляется на всем протяжении соответствующего межреберного промежутка, а при межреберной невралгии пальпаторно определяются три болевые точки в местах поверхностного расположения нерва: у позвоночника, на боковой поверхности грудной клетки и у грудины.

Для межреберной невралгии и миозита межреберных мышц также характерна связь боли с дыханием, однако она усиливается при наклоне в больную сторону. Выявление болезненности при ощупывании грудных мышц указывает на их поражение (миозит), которое может быть причиной жалоб больного на боли в прекордиальной области.

У больных со значительным выпотом в плевральную полость в ряде случаев удается пальпаторно определить утолщение кожи и пастозность над нижними отделами соответствующей половины грудной клетки (симптом Винтриха). При повреждении легочной ткани может развиться подкожная эмфизема грудной клетки. В этом случае визуально определяются участки припухлости подкожной клетчатки, при пальпации которых возникает крепитация.

Определение голосового дрожания.

Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разговоре и ощущаемые пальпаторно колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах.

При определении голосового дрожания больной громким низким голосом (басом) повторяет слова, содержащие звук «р», например: «тридцать три», «сорок три», «трактор» или «Арарат». Врач в это время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки, слегка прижимает к ним пальцы и определяет выраженность вибрирующих сотрясений грудной стенки под каждой из ладоней, сравнивая полученные с обеих сторон ощущения между собой, а также с голосовым дрожанием на соседних участках грудной клетки. При выявлении неодинаковой выраженности голосового дрожания на симметричных участках и в сомнительных случаях положение рук следует изменить: правую руку положить на место левой, а левую — на место правой и повторить исследование.

При определении голосового дрожания на передней поверхности грудной клетки больной стоит с опущенными руками, а врач встает перед ним и кладет ладони под ключицами так, чтобы основания ладоней лежали на грудине, а концы пальцев были направлены кнаружи (рис. 37а).

Затем врач просит больного поднять руки за голову и кладет свои ладони на боковые поверхности грудной клетки таким образом, чтобы пальцы были расположены параллельно ребрам, а мизинцы лежали на уровне V ребра (рис. 37б).

Далее врач встает позади больного и кладет ладони сверху на надплечья так, чтобы основания ладоней лежали на остях лопаток, а кончики пальцев находились в надключичных ямках (рис. 37в).

После этого предлагает больному слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство, которое врач пальпирует, положив ладони продольно с обеих сторон от позвоночника (рис. 37г). Затем кладет ладони в поперечном направлении на подлопаточные области непосредственно под нижними углами лопаток так, чтобы основания ладоней находились у позвоночника, а пальцы были направлены кнаружи и располагались по ходу межреберий (рис. 37д).

В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Однако, ввиду анатомических особенностей правого бронха, голосовое дрожание над правой верхушкой может быть несколько более сильным, чем над левой. При некоторых патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над пораженными участками может усиливаться, ослабевать либо полностью исчезать.

Усиление голосового дрожания происходит при улучшении проведения звука в легочной ткани и обычно определяется локально над пораженным участком легкого. Причинами усиления голосового дрожания могут быть крупный очаг уплотнения и снижения воздушности легочной ткани, например, при крупозной пневмоний, инфаркте легкого либо неполном компрессионном ателектазе. Кроме того, голосовое дрожание бывает усиленным над полостным образованием в легком (абсцесс, туберкулезная каверна), но только в случае, если полость больших размеров, расположена поверхностно, сообщается с бронхом и окружена уплотненной легочной тканью.

Равномерно ослабленное, едва ощутимое, голосовое дрожание над всей поверхностью обеих половин грудной клетки наблюдается у больных эмфиземой легких. Следует, однако, учитывать, что голосовое дрожание может быть незначительно выраженным над обоими легкими и при отсутствии какой-либо патологии в системе органов дыхания, например, у больных с высоким или тихим голосом, утолщенной грудной стенкой.

Ослабление или даже исчезновение голосового дрожания может быть также обусловлено оттеснением легкого от грудной стенки, в частности, скоплением воздуха или жидкости в плевральной полости. В случае развития пневмоторакса ослабление или исчезновение голосового дрожания наблюдается над всей поверхностью поджатого воздухом легкого, а при выпоте в плевральную полость — обычно в нижних отделах грудной клетки над местом скопления жидкости.

При полном закрытии просвета бронха, например, вследствие его обтурации опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими узлами, голосовое дрожание над соответствующим данному бронху спавшимся участком легкого (полный ателектаз) отсутствует.

16. Перкуссия легких. Физическое обоснование метода. Способы перкуссии. Виды перкуторного звука.

Перкуссия ( percussio ) — простукивание, один из основных методов объективного обследования больного, заключающийся в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств, расположенных под перкутируемым местом органов и тканей. Характер звука зависит от плотности органа, его воздушности и эластичности. По свойствам возникающих при перкуссии звуков определяют физические свойства органов, лежащих под выстукиваемым местом.

Непосредственная перкуссия — перкуссия Ауенбруггера — в настоящее время применяется редко; иногда при определении границ сердца, при сравнительной перкуссии нижних частей легких, при перкуссии по ключицам, хотя в последнем случае мы уже имеем как бы переход от непосредственной перкуссии к посредственной, так как ключица играет при этом роль плессиметра. При непосредственной перкуссии мы имеем очень малую интенсивность перкуссионного звука и трудность разграничения звуков между собой, но зато здесь мы можем полностью использовать чувство осязания и ощущение сопротивления перкутируемых тканей. Развитие непосредственной перкуссии в этом направлении привело к разработке методов, которые можно назвать методами беззвучной перкуссии: сюда можно, например, до известной степени отнести метод пощелкивания Образцова и метод поглаживания или скольжения. Образцов пользовался для перкуссии щелчком (ударом) мякотью указательного пальца правой руки при соскальзывании его с тыльной поверхности среднего пальца. Поглаживающая или скользящая перкуссия производится мякотью трех или четырех пальцев руки по обнаженной поверхности груди. Этим способом можно, как в этом нас убеждает и наш собственный опыт, с достаточной точностью определять границы органов. Посредственная перкуссия в различных ее формах благодаря влиянию плессиметра (которым перкутируемое место сдавливается, делается более плотным и эластичным, а следовательно более способным к колебаниям и проведению звука) имеет два основных преимущества: перкуссионный звук становится более громким и более отчетливым. Кроме того, при посредственной перкуссии имеется гораздо большая возможность приспособления перкуссионного звука для различных целей, преследуемых перкуссией Пальце-пальцевой способ перкуссии имеет ряд преимуществ: 1) при нем врач независим от инструментария, 2) плессиметр-палец удобен и легко приспособляется к любой поверхности тела, 3) при этом способе используются для оценки данных исследования одновременно и акустические и осязательные ощущения, 4) при овладении этим методом перкуссии уже нетрудно освоить и другие. Плессиметром служит средний или, реже, указательный палец левой руки. Он для этой цели прикладывается своей ладонной поверхностью к перкутируемому месту плотно, но легко (без особого давления). Для перкуссионного удара пользуются средним или указательным пальцем правой руки. Палец должен быть согнут лучше всего так, чтобы две последние фаланги его или по крайней мере концевая фаланга находилась под прямым углом к основной. Во всяком случае угол его сгибания всегда должен быть один и тот же. Остальные пальцы не должны с ним соприкасаться (должны быть от него отодвинуты). Движения для удара должны быть свободны и гибки и долины производиться в лучезапястном суставе. Удар по пальцу-плессиметру (по его средней фаланге, реже по ногтевой) должен производиться мякотью пальца-молоточка и иметь перпендикулярное направление к перкутируемой поверхности. Это очень важное условие для получения хорошего, сильного перкуторного звука. Далее удар должен обладать еще целым рядом свойств: он должен быть короткий, отрывистый, быстрый и эластичный (палец — молоточек лучше всего тотчас же после удара отнимать от пальца — плессиметра, удар должен быть отскакивающим). Этим достигается большая сила удара и большее его распространение в глубину, чем по поверхности. Для успешной оценки перкуторного звука и в интересах известной суммации слуховых впечатлений следует пользоваться повторными ударами, т. е. на каждом перкутируемом месте производить два или три одинаковых и с равными промежутками удара. Глубокая и поверхностная перкуссия. Дальнейшим подразделением перкуссии с точки зрения ее методики является разделение ее на: 1) глубокую, сильную или громкую и 2) поверхностную, слабую или тихую. В значительной мере от силы перкуторного удара зависит распространение колебательных движений по поверхности и в глубину, количество приводимого в колебание воздуха и интенсивность перкуторного тона. При глубокой (сильной) перкуссии колебания перкутируемых тканей распространяются по поверхности на 4-б см и в глубину до 7 см. При поверхностной (слабой) перкуссии колебания распространяются по поверхности до 2-3 см и в глубину до 4 см. Другими словами, акустическая сфера действия при сильной перкуссии приблизительно в два раза больше, чем при слабой. В зависимости от обстоятельств — большей или меньшей величины пораженного участка, большей или меньшей глубины его расположения, равно от цели исследования — сравнение звука в разных местах или отграничение друг от друга двух смежных органов — мы пользуемся то более сильной, то менее сильной перкуссией. При малой величине патологического очага в легких, поверхностном его расположении, при определении границ органов выгоднее пользоваться слабой (поверхностной) перкуссией. И наоборот, при очагах крупных размеров, глубоком их расположении и для целей сравнения звука лучше применять более сильную (глубокую) перкуссию. Разновидностью и дальнейшим развитием принципов тихой (слабой) перкуссии является тишайшая (слабейшая), так называемая предельная или пороговая перкуссия Гольдшайдера (Goldscheider). При этом способе перкуссии сила перкуторного звука понижается до пределов порога восприятия звуковых ощущений (отсюда и название метода), так что при постукивании над безвоздушными частями тела мы звука совершенно не воспринимаем, при переходе же на воздухосодержащие органы слышится весьма легкий звук. В основу метода предельной перкуссии Гольдшайдера положено представление, что наш орган слуха легче отмечает появление звука, чем его усиление. На практике, однако, этот метод не нашел себе общего признания, и во всяком случае несомненно, что и более сильная перкуссия при правильном, конечно, ее применении дает не худшие результаты. При тишайшей или пороговой перкуссии нужно перкутировать только по межреберьям во избежание усиления жука на ребрах и при этом или пальцем по пальцу или пальцем по особому так называемому грифель-сему плессиметру. При перкуссии по пальцу последний следует держать по Плешу (Plesch): палец-плессиметр выпрямляется во втором (дистальном) межфаланговом суставе и сгибается под прямым углом в первом; тыльная поверхность второй и третьей фаланг образует при этом вогнутую поверхность. Постукивание производится мякотью среднего пальца правой руки по головке основной первой фаланги пальца-плессиметра. Последний соприкасается с перкутируемой поверхностью наиболее чувствительной своей частью — верхушкой, чем обеспечивается наилучшее восприятие разницы в чувстве сопротивления, которое, несомненно, при этом способе перкуссии играет существенную роль, сближая ее с осязательной перкуссией. Грифельный плессиметр представляет искривленную стеклянную палочку с резиновым колпачком на конце. К тишайшей (предельной) перкуссии примыкает так называемая осязательная или пальпаторная перкуссия, хотя она опирается уже не на звуковые восприятия, а на чувство осязания, на ощущение сопротивления, которое в большей или меньшей степени имеет место при всякой перкуссии, но здесь оно кладется, так сказать, во глазу угла. Осязательная перкуссия может быть, как перкуссия вообще, непосредственной и посредственной, и в последнем случае не только пальце-пальцевой, но и инструментальной (плессиметр — молоточек). Перкуссионный удар во всяком случае не должен вызывать звука. Удар не должен быть коротким и отрывистым, как при обычной перкуссии, а наоборот — медленным, длительным и надавливающим. Положение перкутирующей руки соответствует положению ее при писании, и удар (или, пожалуй, вернее, надавливание) производится мягкой частью ногтевой фаланги среднего пальца. Определение границ органов этим методом производится с успехом, но каких-либо существенных преимуществ по сравнению с обычной перкуссией он, невидимому, не имеет. Сравнительная и топографическая перкуссия. В зависимости от цели, какую мы себе ставим при перкуссии, можно различать два принципиально различных вида перкуссии: 1) сравнительная перкуссия, имеющая целью сравнение анатомически одинаковых областей; 2) отграничительная или топографическая перкуссия, имеющая своей задачей отграничение друг от друга анатомически различных областей и проекцию их границ на поверхность тела. При сравнительной перкуссии необходимо самым тщательным образом следить за равенством (тождеством) условий при выстукивании симметричных мест: одинаковая сила удара, одинаковое, положение и одинаковое давление пальца-плессиметра, одинаковая фаза дыхания и др. Если вообще при сравнительной перкуссии пользуются обыкновенно более сильной перкуссией, то при неясных, сомнительных данных следует испробовать последовательно и сильную, и умеренную, и слабую, и слабейшую перкуссию, и тогда нередко удается получить совершенно отчетливый результат. В интересах более надежного сравнения и в целях самоконтроля следует менять последовательность перкуссионных ударов: так, например, если мы, сравнивая два симметричных места, перкутировали сначала правую, а затем левую сторону и при этом получили некоторую разницу в звуке, то следует перкутировать и в обратном порядке (сначала слева, а потом справа). Нередко при этом приеме кажущаяся разница перкуторного тона исчезает. Сравнительная перкуссия, само собой разумеется, применима не только для сравнения двух симметричных мест, но также и для сопоставления двух мест с определенной и известной разницей их звучания на одной и той же стороне тела. При сравнительной перкуссии не достаточно простого установления факта изменения звука, например притупления его, как при ограничительной перкуссии, но необходимо детальное дифференцирование перкуторного тона по всем его основным свойствам: интенсивности, тональности, тембру. Это крайне важно для получения ясного представления о физическом состоянии перкутируемого органа. Отграничительная топографическая перкуссия, как указывалось выше, требует тихой перкуссии, короткого удара и возможно меньшей его поверхности. Последнее может быть достигнуто при применении плессиметра его краевым положением, а при пальце-плессиметре — соприкосновением с перкутируемой поверхностью только его верхушки (условия, необходимые для получения прерывистых колебаний перкутируемого тела). Очень важным моментом при отграничивающей перкуссии является возможно большая эластичность, пружинящий характер и перкутирующей и перкутируемой рук. Необходимые для этого условия трудно описать, но их легко усвоить на практике. Необходимо следить за тем, чтобы палец-плессиметр накладывался на место перкуссии, как указывалось выше, возможно легче, без всякого нажима. Ибо всякое сильное надавливание плессиметра уже придает перкуссии характер сильной. При отграничении воздухсодержащих частей тела от безвоздушных одни рекомендуют перкутировать в направлении от воздухсодержащих к безвоздушным, другие — наоборот. На практике это не имеет существенного значения, и нужно перкутировать и в том и в другом направлении, переходя искомую границу несколько раз, пока отчетливо не определится ее положение. Органы нашего тела расположены таким образом, что они, как правило, заходят один на другой, и границы между ними никогда не идут перпендикулярно к поверхности тела. Поэтому мы для большинства органе при перкуссии их получаем две области притупления: 1) поверхностную или абсолютную в той части, где орган непосредственно прилегает к наружной стенке тела и где мы получаем абсолютно тупой перкуторный тон, и 2) глубокую или относительную область притупления — там, где безвоздушный орган прикрыт воздухсодержащим и где мы получаем относительно притуплённый перкуторный тон. Правилом при определении поверхностной (абсолютной) тупости является поверхностная (слабая) перкуссия, при которой в области абсолютного притупления звука не слышно или почти не слышно. Словом, здесь имеют место общие правила топографической перкуссии. Для определения же глубокой (относительной) тупости применяется и более глубокая, более сильная перкуссия. Но перкуссионный удар должен быть в сущности только немногим сильнее, чем при поверхностной перкуссии (при определении абсолютной тупости), зато перкутируемый палец должен быть прижат к поверхности тела значительно сильнее, хотя опять-таки не слишком сильно. Нужно помнить, что обычная ошибка начинающих — это слишком сильная перкуссия. Из особых методов перкуссии нужно еще упомянуть о двух — о методе аускультаторной перкуссии или, что то же самое, перкуторной аускультации, т. е. о методе одновременного применения перкуссии и аускультации, и затем о методе палочково-плессиметровой перкуссии. Способ аускультаторной перкуссии предложен для определения границ органов и состоит в том, что заведомо на исследуемый орган ставят стетоскоп и через него выслушивают шли перкуторный тон, или-лучше — звук трения (царапания) кожи, которые производят по различным направлениям или от стетоскопа к периферии, или, наоборот» от периферии к стетоскопу. В первом случае перкуторный тон. или шум трения выслушиваются отчетливо, пока они производятся в пределах исследуемого органа, и резко и внезапно заглушаются, ослабевают или исчезают, как только перейдена граница органа. Во втором случае изменение звуков обратное: слабые и глухие вначале, они усиливаются при переходе границы органа. Этот метод не нашел широкого распространения» так как, будучи более сложным, не имеет никаких преимуществ перед простой перкуссией. Но в отдельных случаях он дает лучшие результаты, а именно: при определении границ желудка и нижней границы печени. Палочково-плессиметровая перкуссия предложена для получения металлического оттенка перкуторного тона, характерного для воздухсодержащих полостей с гладкими? стенками и обусловленного резким преобладанием высоких обертонов. Перкутировать нужно по плессиметру каким-либо более или менее острым металлическим предметом (металлической палочкой, концом рукоятки молоточка, ребром монеты и пр.). .

Источник: http://studfiles.net/preview//page:4/