Опухоль грудинного конца ключицы

Анатомия грудино-ключичного сустава и его патологии



Грудино-ключичный сустав – это одно из основных сочленений пояса верхней конечности, которое создает прочный и надежный каркас для плечевого сустава, прикрепляющего руку человека к грудной клетке.

Оглавление:

Несмотря на высокую прочность сочленения, оно одновременно является и очень гибким, что позволяет двигаться ключице, а с ней и всей верхней конечности в трех разных плоскостях.

Благодаря этому суставу, человек может поднять руки вверх, завести их за голову, осуществлять вращательные движения в плечах. Если функция грудино-ключичного сочленения страдает из-за травмы или заболевания, то и движения в плечевом суставе в полном объеме становятся невозможными.

Грудино-ключичный сустав имеет как бы двойное значение. С одной стороны, он ограничивает подвижность в поясе верхней конечности, обеспечивая ее стабильность, а с другой – помогает выполнять руке высокоамплитудные движения.

Анатомия сочленения

Грудино-ключичное сочленение образовано ключичной вырезкой на грудине и грудинным концом ключицы. Суставные поверхности костей покрыты гиалиновым хрящом, который не обеспечивает полной конгруэнтности.



Для справки: конгруэнтность сустава – это полное взаимное соответствие формы суставных поверхностей костей, которые сочленяются между собой. Если поверхность сустава теряет конгруэнтность, то движения становятся зарудненными, а в некоторых случаях и невозможными.

Но природа позаботилась о человеке и нашла прекрасное решение такой проблемы. Что касается грудино-ключичного сустава, то вопрос полной конгруэнтности решен при помощи внутрисуставного диска, который находится между суставными поверхностями двух костей, не сочленяясь с ними. Он прикреплен по периметру к капсуле сустава. Этот диск разделяет суставную полость на 2 отдельных части: нижнюю средняя и верхнюю боковую. У некоторых людей внутрисуставной диск может иметь отверстие посередине и обе суставные полости в таких случаях соединяются между собой.

Так выглядит грудино-ключичный сустав

Среди анатомов до сих пор ведутся дискуссии по поводу классификации данного сочленения. Некоторые специалисты утверждают, что сустав относится к плоским, другие настаивают, что по функции он является шаровидным, третьи причисляют его к седловидным. Так как для плоского сочленения амплитуда движений слишком большая, а для шаровидного, наоборот, слишком низкая, то мы будет считать, что грудино-ключичный сустав является седловидным, по строению простым и комплексным.

Простой сустав – это тот, который образован не более, чем двумя суставными поверхностями костей.



Комплексный сустав – это тот, который содержит внутри суставной капсулы дополнительные хрящевые компоненты для обеспечения конгруэнтности. В данном случае это внутрисуставной хрящевой диск.

Седловидный сустав – это тот, который образован 2 суставными поверхностями, которые как бы сидят верхом друг на друге. В данном случае движения осуществляются путем скольжения одной кости вдоль другой. Это обеспечивает подвижность в двух взаимно перпендикулярных осях. Но, как было сказано, движения в грудино-ключичном соединении возможны в 3-х плоскостях (наблюдается еще и небольшая по амплитуде ротация стернального конца ключицы), что и стало поводом для споров ученых. Но, согласно мнению большинства, это сочленение считается все-таки седловидным.

Сверху сустав покрыт плотной капсулой и уплотнен несколькими очень прочными связками:

  1. Грудино-ключичная связка (передняя и задняя), которые укрепляют капсулу сочленения по передней, верхней и задней поверхности. Они широкие, но короткие, могут на своем протяжении вплетаться в соединительную ткань капсулы.
  2. Реберно-ключичная связка начинается от верхнего края первого ребра и прикрепляется к ключичной кости. Она очень плотная, широкая и крепкая. Тормозит повышенную подвижность в суставе кверху и стабилизирует пояс верхней конечности.
  3. Межключичная связка натянута между двумя стернальными концами ключицы над яремной вырезкой грудины. Она ограничивает ненужную подвижность ключицы вниз.

Функции сустава

Анатомические особенности строения грудино-ключичного сустава позволяют осуществлять движения в нем в трех плоскостях:

  • вокруг вертикальной оси (сведение и разведение плеч и лопаток);
  • вокруг сагиттальной оси (поднимание и опускание плеч);
  • вокруг фронтальной оси (вращательные движения в плечах).

Также грудино-ключичный сустав – это единственное сочленение, которое соединяет осевой скелет человека с верхней конечностью. Стоит отметить, что у человека этот сустав в некоторой степени является рудиментарным, то есть таким, который в процессе эволюции и прямохождения потерял свое функциональные предназначение. У животных он выполняет куда больше функций, и амплитуда движений в нем очень большая.



На схеме показана амплитуда возможных движений в сочленении

Методы оценки состояния сочленения

В этом парном соединении все типы движений сочетаются с таковыми в акромиально-ключичном и плечевом суставах. Оценить его состояние можно путем осмотра, пальпации и дополнительных методик исследования (рентгенография, МРТ, КТ).

Осмотр

При визуальном осмотре сочленения не всегда можно четко рассмотреть, так как этому может стать помехой хорошо развитая подкожная жировая клетчатка. У людей с избыточной массой тела сочленения не видны, но у лиц с астеническим телосложением (у худых) сустав четко контурируется. Помогает выявить сочленение подъем плеч. В норме оба грудино-ключичных сустава симметрические, цвет кожи над ними не изменен, нет припухлости, движения свободны, безболезненны и не сопровождаются крепитацией (похрустыванием).

В случае выявления деформации гиперемии кожи над сочленением, боли или ограничения амплитуды при движениях, отека следует подозревать какую-либо патологию (заболеванием или травму).

У худых людей грудино-ключичный сустав хорошо заметен и доступен для визуального осмотра. На этом изображении можно хорошо разглядеть деформацию левого сочленения



Пальпация

Ощупывание сустава проводит врач 2-м и 3-м пальцем одной руки. Чтобы улучшить качество пальпации, необходимо поднять плечи и вывести сочленения в выгодную позицию для исследования. Чтобы лучше оценить подвижность, пациента просят отвести плечи назад. При этом капсула спереди растягивается.

В норме сустав не болезненный при ощупывании, нет отека и повышения местной температуры кожи, не отмечается крепитация или деформация, амплитуда движений находится в пределах нормальных значений.

Из дополнительных методов исследования применяют чаще всего рентгенографию грудной клетки. В особо тяжелых случаях для диагностики может понадобиться выполнение магнитно-резонансной или компьютерной томографии.

Рентгенография и компьютерная томография позволяют хорошо изучить строение сустава и выявить возможные повреждения

Возможные заболевания

Как уже было сказано, любые поражения данного сочленения сказываются на возможности свободных движений верхней конечность и значительно снижают качество жизни таких пациентов. Любая повседневная деятельность у них сопровождается болью и невозможностью выполнить нужное движение. Рассмотрим самые частые виды заболеваний грудино-ключичного сочленения.



Артроз

Артроз данного сустава относится к редким и малоизвестным локализациям этой болезни. Чаще всего он возникает после травмы и имеет односторонний характер, очень редко можно встретить одновременное поражение обеих соединений.

Чаще всего это заболевание протекает под маской плечелопаточного периартрита, артроза плечевого сустава, межреберной невралгии, остеохондроза, стенокардии. Очень часто таким пациентам выставляют неверный диагноз, что приводит к длительному и безуспешному лечению.

Помогут в диагностике следующие признаки:

  • болезненность при ощупывании области грудино-ключичных суставов;
  • развитие деформации в этой части тела;
  • легкая отечность;
  • наличие хруста при движениях;
  • неприятные ощущения и боль при лежании на животе.

В диагностике помогает рентгенография области сочленения, где выявляют типичные для артроза патологические изменения.

Лечению это заболевание поддается хорошо. Применяют лечебную физкультуру, мануальную терапию, физиопроцедуры, медикаментозные средства для устранения острой боли. При необходимости выполняют блокаду области соединения с глюкокортикостероидными препаратами.

Артрит

Это воспаление грудино-ключичного сустава, которое может иметь несколько причин. Чаще всего данный сустав поражается при реактивном полиартрите (синдром Рейтера). Также может развиваться острый гнойный артрит при занесении инфекции в полость сочленения. В некоторых случаях это соединение может втягиваться в патологический процесс при системных аутоиммунных заболеваниях, например, при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева и пр.

  • острая боль в области сустава, которая усиливается при любых движениях;
  • отек и покраснение кожи над сочленением, повышение местной температуры;
  • невозможность свободно двигать рукой из-за болевого синдрома;
  • общие признаки: лихорадка, недомогание, боли в мышцах, слабость.

Так выглядит артрит грудино-ключичного сустава

Лечение артрита грудино-ключичного сустава зависит от его причины. Поэтому при появлении указанных признаков необходимо обратиться за помощью к терапевту, ортопеду или ревматологу. Если не лечить артроз, то может наступить анкилоз сустава, то есть полное исчезновение суставной полости и обездвиженность. А такое состояние можно исправить только путем хирургического лечения.

Травмы

Чаще всего приходится иметь дело с вывихом в грудино-ключичном суставе, с частичным или полным разрывом его связок.

Развитие такой травмы связано с прямым повреждающим действием в этой зоне, например, с ударом или падением на выпрямленную руку, отведенную назад.



Возможны два варианта вывиха: передний и задний (зависит от того, куда именно сместился стернальный конец грудины – на переднюю или на заднюю часть грудины).

Заподозрить вывих помогут такие симптомы:

  • резкая боль в месте травмы, которая усиливается при любых движениях;
  • нарастающий отек, деформация этой анатомической зоны, кровоподтеки, гематомы;
  • при пальпации можно нащупать смещенный конец ключицы;
  • значительное ограничение активных движение рукой и резкая болезненность при попытке пассивных движений;
  • при надавливании на ключицу можно обнаружить повышенную подвижность кости, которая в норме отсутствует.

Передний вывих со смещением стернального конца ключицы на переднюю поверхность грудины

При вывихе ключицы существует опасность ранения органов шеи и грудной клетки, поэтому пациент должен быть немедленно доставлен в травматологический стационар, где ему окажут всю необходимую помощь.

В зависимости от вида повреждения и его степени, лечение может быть консервативным или хирургическим.

Существуют и более редкие заболевания грудино-ключичного сустава, например, синдром Фридриха (асептический некроз стернальной головки ключицы), синдром SAPHO (комбинация гиперостоза грудино-ключичного соединения с пустулезным поражением ладоней и подошв, псориазом или угрями, поражением позвоночника в виде остеита, артрита, сакроилеита), но они встречаются в единичных случаях.



Таким образом, грудино-ключичный сустав – это маленькое, но очень важное сочленение в нашем организме. А нарушение функции данного сочленения приводит к невозможности выполнять движения руками, к значительному дискомфорту, потере трудоспособности и снижению качества жизни таких пациентов.

Источник: http://moyaspina.ru/info/anatomiya-grudino-klyuchichnogo-sustava-patologii

О чем говорит припухлость ключиц

Причин того, что опухают ключицы много, некоторые из них не столь безобидны, как может показаться на первый взгляд. Потребуется консультация врача для установления истинной причины отека.

Есть состояния, которые приводят к тому, что развивается отек над ключицей. Причины могут быть разными, но в основном они связаны с патологией самой кости или ее травмой. Но встречаются и заболевания органов шеи, грудной клетки или молочной железы, приводящие к подобному состоянию. Остается только разобраться, какие именно это состояния.

Патология ключицы

Наиболее частой причиной отека ключицы является ее травма в результате падения или прямого удара по кости. Отечность возникает, если у человека ушиб или перелом, все зависит от силы повреждения. При ушибе отечность выражена в меньшей степени, все потому, что основные сосуды и нервы проходят позади кости. При переломе повредить их вероятность больше, что и приводит к отеку.



Диагностировать повреждение поможет посещение врача. Простого осмотра будет мало, особенно если перелом без смещения или есть вывих любого из концов ключицы. Рентгеновский снимок поможет выставить правильный диагноз, на его основании назначается лечение. При переломе или вывихе – оно оперативное, а если есть ушиб и место просто припухло, показано консервативное лечение.

Отлично снимает отек применение противовоспалительных гелей и мази. Наносят их при ушибе, когда нет повреждения кожи, как бывает после операции. Дополняют их противовоспалительные, противоотечные препараты в виде таблеток или капельниц. Отек быстро уходит, если лечение дополняют физиотерапевтические процедуры. Однако они противопоказаны, если есть металлоконструкция, которой скреплено место перелома.

Грудная клетка

В области грудной клетки расположены жизненно важные органы, в частности, легкие. Они окружены специальной оболочкой – плеврой, которая выстилает как сам орган, так и стенки грудной полости. При повреждении легких, плевры в результате травмы развивается такое состояние, как пневмоторакс. При нем выпирает надключичная ямка, что может быть ошибочно принято за отек.

  1. Человек неспокоен.
  2. Ощущает боль в груди, ком в горле.
  3. Становится трудно дышать, не хватает воздуха.

При подобном состоянии требуется выполнить снимок грудной клетки и все станет понятно. После диагностики требуется немедленное лечение, которое состоит в том, чтобы выровнять давление, ведь в норме в грудной полости оно отрицательное.

Повреждение плевры может привести к тому, что под кожей в области ключиц может скопиться воздух. Подобное состояние называется подкожной эмфиземой, часто оно расценивается именно как отек. Но на самом деле потребуется его просто пощупать: отек плотный, а эмфизема мягкая и при ощупывании издает характерный звук хруста снега.

Онкология

В области ключицы есть лимфатические узлы, они маленькие, в норме практически не прощупываются. Опухают они и увеличиваются при онкологии, ведь именно к ним идет отток лимфы от груди, легких. Возникающий застой лимфы становится причиной отечности этой области, чем запущенней онкологический процесс, тем более выражена отечность. Сглаживается надключичная ямка, ключицы вовсе перестают контурировать.



Онкология может быть злокачественной и доброкачественной. В последнем случае шансов на выздоровление намного больше. Подобные состояния также приводят к тому, что развивается ком в горле. Увеличиваются лимфатические узлы в области шеи, ключиц.

Потребуется немедленная консультация онколога, а после установления источника онкологии решается вопрос об оперативном вмешательстве. Главное, не упускать время, если что-то припухло в этой области, потребуется обследовать молочные железы, а также органы грудной полости.

Проблемы шеи

Шея расположена рядом с областью ключиц, в непосредственной близости располагается надключичная ямка. Если что-то припухло, это немедленно отражается на состоянии надключичной области.

Проблемы способны крыться в патологии сосудов, которые от шеи идут к верхним конечностям и обратно. В области шеи есть одна из самых крупных желез – щитовидная, при нарушениях работы она увеличивается до груди, приводит к отеку. Подобное состояние приводит к тому, что появляется ком в горле, шея и область ключиц становятся выражено отечными.

Если шея и область ключиц припухла, необходимо провериться на наличие онкологии в области шеи, органов средостения. Так, некоторые опухоли приводят к сдавлению верхней полой вены, за счет этого нарушается отток крови, в области груди развивается отечность.



Если припухла область шеи и ключиц, обследовать стоит лимфатическую систему. Возможно, нарушен отток лимфы, в результате чего развивается отечность. Причиной также способен стать онкологический процесс, сдавливающий общие лимфатические протоки. Область ключиц отекает при патологии сердца, особенно при пороках, когда развивается застой в венах. Рядом расположенная яремная вена приводит к отечности не только в области ключиц, но и шеи, беспокоит ком в горле.

Аллергия

Отек Квинке приводит к тому, что человека беспокоит не только ком в горле, выражено отекает шея. Подобное состояние является сильной аллергической реакцией, может угрожать не только здоровью, но и жизни. Вмешательство врача требуется немедленно, вводятся специальные противоаллергические препараты, в основном это гормон, наиболее часто предпочтение отдается преднизолону.

При затруднении дыхания нужно его срочно восстановить, если препараты не помогают, проводится операция трахеотомия. Суть ее сводится к введению в гортань трубки, по которой поступает воздух.

Инфекции

Отек области ключиц может быть результатом инфекции, подобное состояние развивается при дифтерии. Заболевание очень опасное, заразное, человека немедленно нужно госпитализировать в инфекционное отделение. Дополняет все высокая температура, в горле появляются пленки, имеющие грязно-серый цвет.

Снять их становится очень трудно, обнажается кровоточащая поверхность, кровь выступает в виде росы. Помочь спасти жизнь может только сыворотка, нейтрализующая токсин, который и является основной причиной развития столь бурной симптоматики.



Причин, по которые отекает область ключиц, может быть много, некоторые из них способны стать серьезной угрозой жизни. Необходимо своевременно обратиться на прием к врачу, чтобы решить проблему.

Источник: http://otekam.net/gorla/opuxli-klyuchicy.html

Опухоль грудинного конца ключицы

Выбор объема оперативного вмешательства зависит прежде всего от гистологической природы опухоли, ее размеров, локализации, степенью вовлечения в бластоматозный процесс слоев грудной стенки. При доброкачественных опухолях наиболее частым видом вмешательства является энуклеация опухоли либо удаление опухоли в пределах неизмененных тканей.

При злокачественных опухолях, изолированно поражающих наружный слой мягких тканей показано удаление опухоли с широким иссечением кожи и окружающих тканей в пределах слоя. При поражении среднего слоя грудной стенки с переходом опухоли в мышцы поверхностного слоя показана окончательная резекция с сохранением кожи. При изолированном поражении среднего слоя с субплевральным распространением опухоли показано иссечение среднего слоя и плевры с резекцией прилегающих непораженных ребер и сохранением поверхностного слоя.

В ряде случаев в результате удаления опухоли грудной стенки с резекцией через все слои образуется сквозной дефект, требующий пластического закрытия с помощью эндопротезов ребер или грудины.



При опухолях грудной стенки для обеспечения радикализма оперативного вмешательства часто необходимо иссечение не только мышечно-фасциальных элементов, но и резекция нескольких ребер, а иногда и других костных образований — грудины, ключицы, лопатки. При значительных размерах опухолей образующиеся дефекты грудной стенки бывают столь обширными, что возникают показания к их пластическому замещению, иногда с использованием специальных материалов.

Сравнительно сложными технически является удаление опухолей подключично-подмышечной области. Близость крупных нервных и сосудистых стволов, повреждение которых в ходе операции грозит вынужденной ампутацией конечности, требует широкого доступа и осторожных, щадящих манипуляций. В таких ситуациях выгоднее в первую очередь отделить опухоль от сосудисто-нервного пучка, и отведя последний кверху, свободно проводить дальнейшее иссечение с прилежащими мышцами и костными структурами грудной стенки, а при необходимости — и плечевого пояса.

При опухолях окололопаточной области нередко возникает необходимость резекции или полного удаления лопатки, иногда даже при отсутствии ее поражения опухолью. Большой массив мышц, в глубине которого обычно располагается опухоль, требует широкого разреза кожи для обеспечения наилучшего доступа. Отсутствие функционально важных образований в данной области дает возможность безопасно проводить широкую эксцизию.

Техника выполнения отдельных вмешательств при опухолях костей грудной стенки приводится ниже.

Наиболее часто встречающейся опухолью ребер является остеохондрома. Новообразование располагается чаще всего на костно-хящевой границе. Хондрома исходит из хрящевой части ребра и располагается не глубоко. В таких случаях хирургическое вмешательство не представляет сложностей. Широким разрезом вдоль ребра определяют границы опухоли и глубину ее проникновения. Поднадкостнично выделяют здоровую часть ребра латеральнее опухоли, производят остеотомию и, захватив ребро пальцем или тупым крючком, тупо выделяют опухоль. Осторожно отделяют ее внутреннюю поверхность от подлежащей плевры и пересекают другую (стернальную) часть ребра. Опухоль удаляют единым блоком. При повреждении плевры ее дефект зашивают вместе с межреберными мышцами. Рану грудной стенки послойно ушивают наглухо. При необходимости плевральную полость дренируют в типичном месте для активной аспирации воздуха и расправления легкого; дренаж убирают после расправления легкого.



Гораздо сложение проведения вмешательства при злокачественной опухоли — хондросаркоме. Разрез проводится дугообразно по ходу ребра от края или середины грудины соответственно месту прикрепления пораженного хряща до срединно-ключичой или даже передне-подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, фасцию и мышцы, после чего кожно-мышечные края раны отслаивают кверху и книзу от лини разреза. Пораженный хрящ определяют по утолщению измененных тканей на его передней поверхности. На расстоянии 4-5 см от видимого края опухоли тщательно отслаивают надкостницу, особенно у нижнего края ребра и пересекают ребро. Затем приподняв медиальный сегмент пересеченного ребра, отсекают внутренние межреберные мышцы от его верхнего и нижнего краев в медиальном направлении. Надхрящницу над опухолью на передней ее поверхности не отслаивают; сзади и с боковых поверхностей ее по мере вылущивания пораженного фрагмента отслаивают как продолжение периоста и оставляют на плевре в виде ленты. При прорастании опухоли в плевру последняя удаляется единым блоком с хрящом в пределах неизмененных тканей. Если же опухоль распространяется в плевральную полость и прорастает в легкое, необходимо включить в блок и произвести краевую резекцию пораженного участка паренхимы легкого. Пораженный хрящ выделяют до грудины, где производят его экзартикуляцию в грудино-хрящевом сочленении и препарат удаляют. После удаления пораженного хряща следует тщательно проверить, нет ли изменений на соседних хрящах. В случае повреждения париетальной плевры плевральную полость в конце вмешательства необходимо дренировать в типичном месте во II-м межреберье по cрединно-ключичной линии. После этого рану тщательно послойно ушивают. В послеоперационном периоде дренаж из плевральной полости удаляют после полного расправления легкого.

Техника операции при опухоли грудины сводится к следующему. Широким разрезом выделяют пораженный опухолью отдел грудины. Обнажают его край, при необходимости резецируя 2-3 хряща, после чего производят краевую или переднебоковую резекцию грудины. При более обширной резекции грудины, когда опухоль распространяется в глубжележащие ткани, обнажают переднее средостение. После удаления опухоли дефект замещают ребрами или широкой пластинкой подвздошной кости. Если позволяют условия, выкраивают лоскут мышцы и подшивают его к дефекту для укрытия костного трансплантата. Накладывают швы на кожу. В тех случаях, когда по характеру распространения опухоли в предоперационном периоде планируется костно-пластическое вмешательство, целесообразно включение в операционную бригаду ортопеда.

Кроме опухолей ребер и грудины в практике торакального хирурга могут также встретиться пациенты с опухолями других костей, относящихся к плечевому поясу — ключицы и лопатки. С учетом специфики данной патологии таких больных для дальнейшего лечения целесообразно передать травматологам-ортопедам в специализированные стационары.

Техника операции при опухолях ключицы

Для выделения опухоли ключицы используют передний разрез в надключичной ямке соответственно расположению опухоли, последовательно разделяя мягкие ткани. Рассекают надкостницу и широко обнажают тело ключицы. Пересекают ключицу и в зависимости от распространенности опухоли ее удаляют либо с частью ключицы, либо полностью со всей костью. С учетом гистологической природы опухоли иногда приходится удалять ключицу экстрапериостально, что несколько затрудняет ход операции в связи с близким расположением подключичных сосудов.



При глубокой инвазии опухоли иногда целесообразно выделить и взять на провизорные турникеты подключичные артерию и вену, а иногда и перевязать их для предупреждения значительной кровопотери. После окончательной остановки кровотечения рану ушивают.

В области лопатки наиболее часто развиваются такие опухоли как остеома, остеохондрома, хондромиксома; реже встречаются гигантоклеточные опухоли. В зависимости от морфологической структуры опухоли определяют показания к оперативному вмешательству — щадящему или радикальному (скапулэктомия, вычленение плеча вместе с лопаткой). Локализация опухоли в области шейки лопатки или у составного конца при раннем установлении диагноза не требует полного удаления лопатки. В таких случаях возможно выполнение щадящего вмешательства — резекции лопатки. Для выделения лопатки, пораженной опухолью, используют несколько доступов. При расположении опухоли вблизи позвоночного края лопатки производят дугообразный разрез, который начинают от верхнего края лопатки, ведут вдоль позвоночника и заканчивают у нижнего ее края. Обнажают, выделяют и пересекают прикрепляющиеся к лопатке мышцы. Если мышцы пересекать у самой кости и выделить тело лопатки поднадкостнично, удается избежать значительной кровопотери во время операции. Пораженную часть лопатки отсекают электропилой или долотом. Если опухоль прорастает в глублежащие образования грудной стенки, лопатку приходится выделять экстрапериостально, что связано с большой кровопотерей.

Для выделения всей лопатки производят Т-образный разрез Лангенбека, при котором одна линия разреза проходит вдоль позвоночного края лопатки., другая — от позвоночного края до верхушки акромиального отростка. Мышцы отделяют по возможности поднадкостнично. Иногда в зависимости от распространенности опухоли используют передне-задний доступ, который позволяет сохранить шейку лопатки, участвующую в образовании плечевого сустава. Использование классических доступов не исключает возможности выполнения атипичных вмешательств, направленных на частичное сохранение функции верхней конечности. Так, при поражении опухолью суставного конца лопатки производят его резекцию. Разрезом вдоль ключицы с продолжением на плечевой сустав поднадкостично выделяют ключицу и резецируют среднюю ее часть. Выделяют плечевое сплетение, подключичную артерию и вену, вскрывают полость плечевого сустава. Отсекают сухожилия мышц, прикрепляющихся к клювовидному отростку, выделяя опухоль вместе с клювовидным отростком и оттягивают лопатку назад, обнажая ее передневнутреннюю поверхность. Лопатку пересекают на уровне ее шейки или в прилежащей части и удаляют пораженную часть вместе с опухолью. После тщательного гемостаза головку плечевой кости вправляют так, чтобы она прилегала к мышцам, прикрывающим грудную клетку. К этим же мышцам пришивают отсеченные от клювовидного отростка сухожилия. Рану послойно зашивают, накладывают гипсовую повязку в положении отведения. После заживления раны и курса реабилитации сохраняются небольшие движения головки плечевой кости, т.е. частично сохраняется функция верхней конечности. При поражении верхнего края лопатки относительно доброкачественными рецидивирующими опухолями (остеобластома, хондросаркома, гигантоклеточная опухоль) возможно выполнение костнопластических операций. Сущность таких вмешательств состоит в удалении части лопатки с опухолью, фиксации к оставшейся части суставных отростков и головки плечевой кости, что восстанавливает нормальный контур надплечья и удерживает лопатку на месте. В результате операции образуется костное сращение плеча с лопаткой, постепенно, после иммобилизации и курса реабилитации восстанавливаются активные движения плеча вместе с лопаткой, которые происходят в актромио-ключичном суставе.

При поражении лопатки злокачественной опухолью без перехода процесса на окружающие мягкие ткани показано тотальное удаление лопатки — скапулэктомия. При злокачственных опухолях плечевого пояса с одновременным поражением головки плеча и лопатки либо лопатки и тканей аксиллярной и подключичной областей с прорастанием сосудисто-нервного пучка или тесной связи опухоли с ним показано вычленение плеча вместе с лопаткой. Техника выполнения этих оперативных вмешательств детально изложена в руководствах по ортопедии. Эти калечащие операции должны выполняться, по нашему мнению, в специализированных стационарах опытными ортопедами-травматологами, при необходимости — с включением в операционную бригаду торакального хирурга.

Основным критерием успешного лечения и определения прогноза являются отдаленные результаты. При доброкачественных опухолях грудной стенки результаты хирургического лечения пациентов в подавляющем большинстве хорошие. Иное положение дел отмечается у больных со злокачественными опухолями. Пятилетняя выживаемость таких пациентов сравнительно невысока и среди радикально оперированных не превышает 30%.



При сопоставлении отдаленных результатов в зависимости от методов проведенного лечения заметных различий между выживаемостью больных после чисто хирургического или комбинированного лечения не наблюдается — 30% и 37% соответственно. Однако следует учитывать, что для комбинированного лечения, как правило, подбирают больных с более распространенными формами злокачественных опухолей.

Более значимым критерием в оценке результатов комбинированного и хирургического методов лечения, преследующих одну и ту же цель локального воздействия на опухоль, является сравнение частоты местных рецидивов. Сопоставление результатов лечения этими методами показало, что использование комбинированного метода лечения позволяет снизить число рецидивов на 10-12%.

Существенное влияние на результаты лечения оказывает и гистологическая структура опухоли. Наиболее благоприятными в этом отношении являются липосаркомы. Промежуточное положение занимают фибросаркомы и злокачественные невринамы. Наихудшие результаты отмечаются при ангиосаркомах, злокачественных синавломах, неклассифицируемых и редких формах сарком.

Наблюдается прямая зависимость выживаемости от степени распространенности опухоли, которая колеблется, по некоторым данным, от 70% при ранних стадиях до 17% при распространенных, запущенных формах с вторичными изменениями кожи, подлежащих костей и регионарного лимфатического аппарата. Сказывается на отдаленных результатах и темп роста опухоли как одно из проявлений ее биологической активности. Так, при медленно растущих, торпидно протекающих опухолях пятилетняя выживаемость оказывается в три раза выше, чем при бурно растущих опухолях. Аналогично и сопоставление отдаленных результатов с длительностью анамнеза, когда из-за быстрого роста новообразования больные рано обращаются за помощью и последняя проводится безотлагательно, удовлетворительные исходы отмечены всего у 21% больных, в то же время как при длительном многолетнем росте опухоли — у 66%. Та же закономерность отмечается и при оценке влияния возраста пациентов на выживаемость: у молодых пациентов (моложе 30 лет) пятилетняя выживаемость при прочих сопоставимых условиях в три раза меньше, чем у пациентов старше 50 лет.

Таким образом, суждение о прогнозе, а следовательно — и лечебная тактика у больных со злокачественными образованиями грудной стенки могут ориентировочно основываться на таких критериях, как возраст больного, длительность анамнеза и темп роста опухоли, ее распространенность к началу лечения, гистогенетическая принадлежность новообразования. Наиболее отягощен прогноз при таких рано метастодирующих опухолях, как ангиосаркома, злокачественная синовиома, рабдомиосаркома, неклассифицируемые бластами. Относительно благоприятен прогноз при липосаркомах и фибросаркомах, причем важна не только гистологическая форма опухоли, но и степень ее дифференцировки, так как такие признаки, как резкая атипия и полиморфизм клеток, большое число митозов имеют, как и при других злокачественных новообразованиях, плохое прогностическое значение.



В целом течение опухолевого процесса, а следовательно, и прогноз определяются сложными взаимодействиями системы организм — опухоль. Поэтому при определении прогноза в каждом конкретном случае врач в известной степени может и должен опираться на перечисленные выше факторы, однако абсолютными критериями их признать нельзя, чтобы исключить основания как для необоснованного оптимизма, так и пессимизма при лечении таких больных.

Проблема хирургического лечения опухолей грудной стенки продолжает оставаться одной из сложных и наименее разработанных в онкологии. Как правило, удаление доброкачественных новообразований не вызывает особых затруднений. Радикальное же удаление распространенных опухолей предусматривает широкое иссечение грудной стенки в пределах здоровых тканей с образованием обширных, порой сквозных дефектов. При закрытии таких дефектов обязательным условием является восстановление опорной функции грудной стенки для предупреждения развития легочно-сердечной недостаточности, нередко угрожающей жизни больного.

Источник: http://studbooks.net//meditsina/hirurgicheskaya_taktika

Рак грудины

Рак грудины — опухоли грудной части тела, связанные с различными причинами, локализующиеся в основном в средостении, пищеводе, легких, гораздо реже – в сердце. Терапевтическое курирование этого онкологического процесса осуществляет врач-онколог, реже узкий специалист (гастроэнтеролог, кардиолог) в случаях, когда заболевание имеет неопухолевую причину.

Код по МКБ-10

Причины рака грудины

Онкопроцесс, а тем более рак грудины опасен тем, что неопластическое новообразования имеет свойство быстро разрастаться и распространяться по близлежащим органам. Среди наиболее часто встречающихся в клинической практике опухолей лидируют новообразования в легких, который диагностируется в основном у мужчин. Что вызывает рак грудины до конца невыяснено, среди теорий, принятых как базовые, существует теория радиационного облучения, хронического курения, производственный фактор (вредное производство, когда человек длительное время вдыхает канцерогенные пары).



Патогенез

Патогенез опухолей грудины мало чем отличается от патогенетических звеньев любого другого онкопроцесса. Спровоцировать опухоль и рак грудины может как травма, также новообразования может возникнуть и вследствие основных патологических запущенных заболеваний. Так, предопухолевым заболеванием можно считать фиброзную дисплазию, деформирующий остеоз (заболевание Педжета), дисэмбриоплазии (патология развития зародышевой ткани).

Симптомы рака грудины

Рак грудины — коварное заболевание, поскольку чаще всего протекает и развивается без явных клинических симптомов. Именно с этой особенностью связан высокий процент смертности: человек обращается за помощью слишком поздно, когда процесс переходит в терминальную, некурируемую стадию. Онкопроцесс активизирует на последней стадии, тогда больной начинает чувствовать нетипичную, необъяснимую объективными причинами слабость, потерю веса. Кроме общих симптомов существуют и специфические, зависящие от локализации опухоли – легкие, пищевод и так далее.

Рак грудины на сегодняшний день представляет морфологически разнообразную группу заболеваний, малоизученную и наименее разработанную в клиническом смысле. Многообразие опухолей связано с анатомической спецификой строение грудины. В грудной клетке находятся практически все возможные тканевые зачатки и мезенхимы (зародышевая соединительная ткань). Также нет достоверной, объединенной и подтвержденной статистики о распространенности опухолей грудины и об общем проценте летальности.

Где болит?

Формы

  1. Опухоли мягких тканей грудины;
  2. Опухоли скелетной системы грудины.
  • Липосаркома;
  • Ангиосаркомы;
  • Рабдомиосаркомы;
  • Нейрогенные саркомы;
  • Хондросаркомы;
  • Остеосаркомы;
  • Синовиальные саркомы;
  • Саркома Юинга.

Саркома Юинга может развиваться из тканевых зародышей грудины и называться первичной, также она может быть вторичной, и быть следствием другой опухоли, то есть являться метастазой. Это достаточно часто наблюдается при злокачественных опухолях молочной железы в терминальной стадии.

Диагностика рака грудины

Выбор диагностических методов зависит от того, где предполагается опухоль согласно предъявленной первичной симптоматике и собранному анамнезу. Стандартно назначают ультразвуковое обследование, рентгенограмму, если поражен желудочно-кишечный тракт, пищевод – гастроскопию, в случае подозрения на онкопроцесс в сердце – коронарографию. Обязательным является проведение МРТ – магнитно-резонансного исследования и лабораторных анализов крови, как биохимических, так и на определение онкомаркеров. К сожалению, диагностика в 85 % случаев показывает онкологический процесс и рак грудины на поздней стадии, опухоли, как правило, злокачественные. Единственное исключение составляют новообразования в области ребер, в этой локализации почти 50% опухолей диагностируются как доброкачественные и имеют вполне благоприятный терапевтический прогноз.



Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Дифференциальная диагностика

При диагностике обязательна дифференциация, чтобы отделить рак грудины от других доброкачественных заболеваний и осложнений после травм (гематомы, бурситы, миозиты).

К кому обратиться?

Лечение рака грудины

Злокачественные опухоли грудной клетки и рак грудины подлежат оперативному вмешательству. Тактика хирургических действий зависит от результатов гистологических исследований, от локализации образования, его размеров и степени прорастания в близлежащие ткани и органы. Если диагностирована доброкачественная опухоль, как правило проводят хирургическую энуклеацию (удаление опухоли без иссечения окружающих тканей). Если диагностический прогноз тревожный, опухоль злокачественная с прорастаниями, то проводится обширная операция с обширным иссечением окружающих в пределах слоя новообразования тканей. Также нередко проводится резекция большого участка тканей и мышц при опухоли средостения, кожный покров при таком вмешательстве сохраняется (не подлежит иссечению). Если в результате операции по удалению новообразования образуется дефект сквозного типа, показано пластическое коррекционное закрытие, включая эндопротезирование удаленных участков ребер или лопатки.

Прогноз

Рак грудины имеет невысокий процент благоприятных прогнозов, в основном они касаются доброкачественных опухолей. И лечебные мероприятия, и прогноз выживаемости тесно связаны с длительностью течения заболевания, возрастом пациента, скорости распространения опухоли, гистологических результатов. Наиболее угрожающими в смысле прогностических значений являются все виды сарком. Терапия рака грудной клетки остается проблемной, поскольку сам процесс мало изучен и не имеет единой этиологической базы.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — «Лечебное дело»

Опухоли грудины

Обызвествление хряща I ребра

Опухоль грудинного конца ключицы

Артроз грудиноключичного сустава

Артроз или артрит между рукояткой и телом грудины

Варианты развития грудины

Миеломная болезнь с поражением грудины

Опухоли переднего средостения: липома, тератома,

неврилеммома и др.

Недиагностированный рак молочной железы

с метастазом в грудину

Метастазы рака (отдаленные)

Мягкотканные опухоли грудной стенки —

Туберкулезное поражение грудины

Гематогенный остеомиелит грудины

Самопроизвольное рассасывание грудины

Диафрагмальная грыжа (болевой синдром)

Различные недиагностированные заболевания

в грудной полости, сопровождающиеся болями

Рис. 38.6. Игла для трепанобиопсии с ограничителем С.Т.Зацепина.

Рис. 38.7. Хондросаркома грудины, превратившаяся в полиморфно-клеточную саркому; метастазы в легких.

Следовательно, при поражении тела грудины надо пересекать рукоятку выше этого сустава. При большой длине тела грудины, ограниченном небольшом опухолевом поражении верхнего отдела и спокойном течении опухолевого процесса можно оставлять небольшой дистальный участок тела грудины, в остальных случаях лучше производить вычленение в суставе, оставляя лишь мечевидный отросток.

перемещение большой грудной мышцы;

перемещение широчайшей мышцы бедра;

перемещение грудной железы у женщин;

кожные лоскуты, помещаемые один под другим в два слоя, при сравнительно небольших дефектах;

аугопластическое замещение ребрами или путем их стягивания под дефектом специальными швами и др.

Рис. 38.8. Схема операций замещения резецированного тела грудины и части рукоятки грудины.

Дефект замещен: а — крылом подвздошной кости; б — пластинкой фторопласта; в — пластинка фторопласта вставлена в пропилы в рукоятке грудины и мечевидном отростке, подшита прочными швами, что обеспечивает стабильность.

Необходимо хорошо дренировать рану, вводя минимально две трубки — одну под эндопротез в переднее средостение, вторую — между эндопротезом и мягкими тканями. Скопление крови в переднем средостении резко затрудняет деятельность сердца.

Рис. 38.9. Хондросаркома рукоятки грудины.

а — выполнена резекция вместе с грудинными концами ключиц; б— больная с хондросаркомой левой половины рукоятки грудины, левого грудиноключично-сосцевидного сочленения Во время операции одним конгломератом иссечены рукоятка грудины, ключица, I левое ребро, перевязана и иссечена подключичная вена.

Резекция всей грудины — целиком рукоятки и тела — производится сравнительно редко, поскольку у большинства больных не бывает показаний к такому вмешательству. Поэтому понятно, что и описаний подобных операций в литературе мало. При полном удалении грудины бывают трудными как первый этап удаления опухоли больших или гигантских размеров, так и особенно второй этап — закрытия дефекта, создания достаточной каркасности грудной стенки для нормального дыхания.

Рис. 38.10. Резекция грудины.

Одному больному, у которого мы удалили всю грудину, мы не смогли создать достаточно стабильной каркасности грудной стенки, при этом дыхание сопровождалось парадоксальными движениями грудной стенки, что тяжело переносилось больным.

Рис. 38.11. Паростальная саркома грудины.

а — больной с саркомой; б — момент операции: дефект грудины и грудной стенки замещен пластинкой фторопласта; в — больной после операции.

F.Alouso-Lej и F.A. de Linera (1971) сообщили о больном с хондромиксоидной фибромой гигантских размеров, которая росла у больного в течение 12 лет, достигла очень больших размеров, разрушив всю грудину, но росла не в грудную полость, а наружу. Путем удаления всей грудины — основания — вся опухоль была полностью удалена, а дефект успешно замещен.

Эти трудности обусловлены несколькими причинами:

• представляет известные трудности отделение от рукоятки грудины и задней поверхности опухоли образования переднего средостения и особенно вены;

• необходимо поочередно пересечь ключицу, I ребро, рукоятку грудины, и только после этого костные образования и опухоль приобретают подвижность.

Источник: http://bone-surgery.ru/view/opuholi_grudiny

D16.7 Доброкачественная опухоль ребер, грудины и ключицы

Нарушение здоровья, относящееся к группе доброкачественные новообразования

людям подтвержден диагноз Доброкачественная опухоль ребер, грудины и ключицы

363 умерло с диагнозом Доброкачественная опухоль ребер, грудины и ключицы

0.06 % смертность при заболевании Доброкачественная опухоль ребер, грудины и ключицы

Диагноз Доброкачественная опухоль ребер, грудины и ключицы ставится мужчинам на 10.42% чаще чем женщинам

мужчин имеют диагноз Доброкачественная опухоль ребер, грудины и ключицы. Для 188 из них этот диагноз смертелен

смертность у мужчин при заболевании Доброкачественная опухоль ребер, грудины и ключицы

женщин имеют диагноз Доброкачественная опухоль ребер, грудины и ключицы Для 175 из них этот диагноз смертелен.

смертность у женщин при заболевании Доброкачественная опухоль ребер, грудины и ключицы

Группа риска при заболевании Доброкачественная опухоль ребер, грудины и ключицы мужчины в возрастеи женщины в возрасте 15-19

Заболевание чаще всего встречается у мужчин в возрасте 15-19

У мужчин заболевание реже всего встречается в возрасте

У женщин заболевание реже всего встречается в возрасте 95+

Заболевание чаще всего встречается у женщин в возрасте 15-19

Особенности заболевания Доброкачественная опухоль ребер, грудины и ключицы

Отсутствие или низкая индивидуальная и общественная опасность

Этиология

Процесс опухолевой трансформации клеток еще до конца не изучен. В его основе лежит повреждение генетического материала клетки (ДНК), приводящее к нарушению механизмов контроля деления и роста клеток, а также механизмов апоптоза (запрограммированной клеточной смерти). На данный момент установлено большое количество факторов, способных вызвать такого рода изменения нормальных клеток: Химические факторы: полициклические ароматические углеводороды и другие химические вещества ароматической природы способны реагировать с ДНК клеток, повреждая её. Физические факторы: ультрафиолетовое излучение и другие виды ионизирующей радиации повреждают клеточные структуры (в том числе и ДНК), вызывая опухолевую трансформацию клеток. Механические травмы и повышенные температуры при долговременном воздействии на организм способствуют процессу канцерогенеза. Биологические факторы — главным образом, вирусы. На данный момент доказана ведущая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки. Нарушение функции иммунной системы является основной причиной развития опухолей у больных с пониженной функцией иммунной системы (больные СПИДом). Нарушение функции эндокринной системы. Большое количество опухолей развивается вследствие нарушения гормонального баланса организма (опухоли молочной железы, предстательной железы и пр.)

Клиническая картина

Наиболее распространенные доброкачественные опухоли: Миома матки — развивается из мышечной стенки матки: тело, шейка матки. Этот тип опухоли развивается у 15-17% женщин в возрасте старше 30 лет. Проявляется в основном маточными кровотечениями, увеличением размеров матки, болями в нижней части живота[3]. Папиллома кожи Папиллома (лат. papilloma; от papilla – сосок + -_ma – опухоль) — вид доброкачественной эпителиомы вирусного происхождения. Папиллома имеет вид бугорка или бородавки различных размеров. Может развиваться как на коже, так и на поверхности слизистых оболочек (нос, кишечник, трахея, бронхи). Клиническая картина зависит от места расположения. При локализации на коже лица и шеи выявляется косметический дефект. Локализация в дыхательных путях может вызвать расстройство дыхания, поражение мочевыводящих путей — привести к затруднению мочеиспускания. Аденома — развивается из железистого эпителия различных желез организма (щитовидной, предстательной, слюнных желез). Чаще всего имеет грибообразную форму или форму узелка. Нередко сохраняет способность продуцировать характерный для данного органа секрет (слизь, коллоид). Может развиваться бессимптомно. Аденома предстательной железы, достигая значительных размеров, вызывает расстройства мочеиспускания[4]. Аденома гипофиза — доброкачественная опухоль гипофиза. Клетки опухоли в большинстве случаев избыточно выделяют гормоны гипофиза, из-за чего помимо симптомов, характерных для опухолевого роста, также развиваются различные эндокринные заболевания (болезнь Кушинга, гигантизм, акромегалия и т. д.)

Источник: http://symptomd.ru/icd10/d16.7_dobrokachestvennaya_opuhol_reber_grudiny_i_klyuchicy

Опухоль грудинного конца ключицы

Выбор объема оперативного вмешательства зависит прежде всего от гистологической природы опухоли, ее размеров, локализации, степенью вовлечения в бластоматозный процесс слоев грудной стенки. При доброкачественных опухолях наиболее частым видом вмешательства является энуклеация опухоли либо удаление опухоли в пределах неизмененных тканей.

При злокачественных опухолях, изолированно поражающих наружный слой мягких тканей показано удаление опухоли с широким иссечением кожи и окружающих тканей в пределах слоя. При поражении среднего слоя грудной стенки с переходом опухоли в мышцы поверхностного слоя показана окончательная резекция с сохранением кожи. При изолированном поражении среднего слоя с субплевральным распространением опухоли показано иссечение среднего слоя и плевры с резекцией прилегающих непораженных ребер и сохранением поверхностного слоя.

В ряде случаев в результате удаления опухоли грудной стенки с резекцией через все слои образуется сквозной дефект, требующий пластического закрытия с помощью эндопротезов ребер или грудины.

При опухолях грудной стенки для обеспечения радикализма оперативного вмешательства часто необходимо иссечение не только мышечно-фасциальных элементов, но и резекция нескольких ребер, а иногда и других костных образований — грудины, ключицы, лопатки. При значительных размерах опухолей образующиеся дефекты грудной стенки бывают столь обширными, что возникают показания к их пластическому замещению, иногда с использованием специальных материалов.

Сравнительно сложными технически является удаление опухолей подключично-подмышечной области. Близость крупных нервных и сосудистых стволов, повреждение которых в ходе операции грозит вынужденной ампутацией конечности, требует широкого доступа и осторожных, щадящих манипуляций. В таких ситуациях выгоднее в первую очередь отделить опухоль от сосудисто-нервного пучка, и отведя последний кверху, свободно проводить дальнейшее иссечение с прилежащими мышцами и костными структурами грудной стенки, а при необходимости — и плечевого пояса.

При опухолях окололопаточной области нередко возникает необходимость резекции или полного удаления лопатки, иногда даже при отсутствии ее поражения опухолью. Большой массив мышц, в глубине которого обычно располагается опухоль, требует широкого разреза кожи для обеспечения наилучшего доступа. Отсутствие функционально важных образований в данной области дает возможность безопасно проводить широкую эксцизию.

Техника выполнения отдельных вмешательств при опухолях костей грудной стенки приводится ниже.

Наиболее часто встречающейся опухолью ребер является остеохондрома. Новообразование располагается чаще всего на костно-хящевой границе. Хондрома исходит из хрящевой части ребра и располагается не глубоко. В таких случаях хирургическое вмешательство не представляет сложностей. Широким разрезом вдоль ребра определяют границы опухоли и глубину ее проникновения. Поднадкостнично выделяют здоровую часть ребра латеральнее опухоли, производят остеотомию и, захватив ребро пальцем или тупым крючком, тупо выделяют опухоль. Осторожно отделяют ее внутреннюю поверхность от подлежащей плевры и пересекают другую (стернальную) часть ребра. Опухоль удаляют единым блоком. При повреждении плевры ее дефект зашивают вместе с межреберными мышцами. Рану грудной стенки послойно ушивают наглухо. При необходимости плевральную полость дренируют в типичном месте для активной аспирации воздуха и расправления легкого; дренаж убирают после расправления легкого.

Гораздо сложение проведения вмешательства при злокачественной опухоли — хондросаркоме. Разрез проводится дугообразно по ходу ребра от края или середины грудины соответственно месту прикрепления пораженного хряща до срединно-ключичой или даже передне-подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, фасцию и мышцы, после чего кожно-мышечные края раны отслаивают кверху и книзу от лини разреза. Пораженный хрящ определяют по утолщению измененных тканей на его передней поверхности. На расстоянии 4-5 см от видимого края опухоли тщательно отслаивают надкостницу, особенно у нижнего края ребра и пересекают ребро. Затем приподняв медиальный сегмент пересеченного ребра, отсекают внутренние межреберные мышцы от его верхнего и нижнего краев в медиальном направлении. Надхрящницу над опухолью на передней ее поверхности не отслаивают; сзади и с боковых поверхностей ее по мере вылущивания пораженного фрагмента отслаивают как продолжение периоста и оставляют на плевре в виде ленты. При прорастании опухоли в плевру последняя удаляется единым блоком с хрящом в пределах неизмененных тканей. Если же опухоль распространяется в плевральную полость и прорастает в легкое, необходимо включить в блок и произвести краевую резекцию пораженного участка паренхимы легкого. Пораженный хрящ выделяют до грудины, где производят его экзартикуляцию в грудино-хрящевом сочленении и препарат удаляют. После удаления пораженного хряща следует тщательно проверить, нет ли изменений на соседних хрящах. В случае повреждения париетальной плевры плевральную полость в конце вмешательства необходимо дренировать в типичном месте во II-м межреберье по cрединно-ключичной линии. После этого рану тщательно послойно ушивают. В послеоперационном периоде дренаж из плевральной полости удаляют после полного расправления легкого.

Техника операции при опухоли грудины сводится к следующему. Широким разрезом выделяют пораженный опухолью отдел грудины. Обнажают его край, при необходимости резецируя 2-3 хряща, после чего производят краевую или переднебоковую резекцию грудины. При более обширной резекции грудины, когда опухоль распространяется в глубжележащие ткани, обнажают переднее средостение. После удаления опухоли дефект замещают ребрами или широкой пластинкой подвздошной кости. Если позволяют условия, выкраивают лоскут мышцы и подшивают его к дефекту для укрытия костного трансплантата. Накладывают швы на кожу. В тех случаях, когда по характеру распространения опухоли в предоперационном периоде планируется костно-пластическое вмешательство, целесообразно включение в операционную бригаду ортопеда.

Кроме опухолей ребер и грудины в практике торакального хирурга могут также встретиться пациенты с опухолями других костей, относящихся к плечевому поясу — ключицы и лопатки. С учетом специфики данной патологии таких больных для дальнейшего лечения целесообразно передать травматологам-ортопедам в специализированные стационары.

Техника операции при опухолях ключицы

Для выделения опухоли ключицы используют передний разрез в надключичной ямке соответственно расположению опухоли, последовательно разделяя мягкие ткани. Рассекают надкостницу и широко обнажают тело ключицы. Пересекают ключицу и в зависимости от распространенности опухоли ее удаляют либо с частью ключицы, либо полностью со всей костью. С учетом гистологической природы опухоли иногда приходится удалять ключицу экстрапериостально, что несколько затрудняет ход операции в связи с близким расположением подключичных сосудов.

При глубокой инвазии опухоли иногда целесообразно выделить и взять на провизорные турникеты подключичные артерию и вену, а иногда и перевязать их для предупреждения значительной кровопотери. После окончательной остановки кровотечения рану ушивают.

В области лопатки наиболее часто развиваются такие опухоли как остеома, остеохондрома, хондромиксома; реже встречаются гигантоклеточные опухоли. В зависимости от морфологической структуры опухоли определяют показания к оперативному вмешательству — щадящему или радикальному (скапулэктомия, вычленение плеча вместе с лопаткой). Локализация опухоли в области шейки лопатки или у составного конца при раннем установлении диагноза не требует полного удаления лопатки. В таких случаях возможно выполнение щадящего вмешательства — резекции лопатки. Для выделения лопатки, пораженной опухолью, используют несколько доступов. При расположении опухоли вблизи позвоночного края лопатки производят дугообразный разрез, который начинают от верхнего края лопатки, ведут вдоль позвоночника и заканчивают у нижнего ее края. Обнажают, выделяют и пересекают прикрепляющиеся к лопатке мышцы. Если мышцы пересекать у самой кости и выделить тело лопатки поднадкостнично, удается избежать значительной кровопотери во время операции. Пораженную часть лопатки отсекают электропилой или долотом. Если опухоль прорастает в глублежащие образования грудной стенки, лопатку приходится выделять экстрапериостально, что связано с большой кровопотерей.

Для выделения всей лопатки производят Т-образный разрез Лангенбека, при котором одна линия разреза проходит вдоль позвоночного края лопатки., другая — от позвоночного края до верхушки акромиального отростка. Мышцы отделяют по возможности поднадкостнично. Иногда в зависимости от распространенности опухоли используют передне-задний доступ, который позволяет сохранить шейку лопатки, участвующую в образовании плечевого сустава. Использование классических доступов не исключает возможности выполнения атипичных вмешательств, направленных на частичное сохранение функции верхней конечности. Так, при поражении опухолью суставного конца лопатки производят его резекцию. Разрезом вдоль ключицы с продолжением на плечевой сустав поднадкостично выделяют ключицу и резецируют среднюю ее часть. Выделяют плечевое сплетение, подключичную артерию и вену, вскрывают полость плечевого сустава. Отсекают сухожилия мышц, прикрепляющихся к клювовидному отростку, выделяя опухоль вместе с клювовидным отростком и оттягивают лопатку назад, обнажая ее передневнутреннюю поверхность. Лопатку пересекают на уровне ее шейки или в прилежащей части и удаляют пораженную часть вместе с опухолью. После тщательного гемостаза головку плечевой кости вправляют так, чтобы она прилегала к мышцам, прикрывающим грудную клетку. К этим же мышцам пришивают отсеченные от клювовидного отростка сухожилия. Рану послойно зашивают, накладывают гипсовую повязку в положении отведения. После заживления раны и курса реабилитации сохраняются небольшие движения головки плечевой кости, т.е. частично сохраняется функция верхней конечности. При поражении верхнего края лопатки относительно доброкачественными рецидивирующими опухолями (остеобластома, хондросаркома, гигантоклеточная опухоль) возможно выполнение костнопластических операций. Сущность таких вмешательств состоит в удалении части лопатки с опухолью, фиксации к оставшейся части суставных отростков и головки плечевой кости, что восстанавливает нормальный контур надплечья и удерживает лопатку на месте. В результате операции образуется костное сращение плеча с лопаткой, постепенно, после иммобилизации и курса реабилитации восстанавливаются активные движения плеча вместе с лопаткой, которые происходят в актромио-ключичном суставе.

При поражении лопатки злокачественной опухолью без перехода процесса на окружающие мягкие ткани показано тотальное удаление лопатки — скапулэктомия. При злокачственных опухолях плечевого пояса с одновременным поражением головки плеча и лопатки либо лопатки и тканей аксиллярной и подключичной областей с прорастанием сосудисто-нервного пучка или тесной связи опухоли с ним показано вычленение плеча вместе с лопаткой. Техника выполнения этих оперативных вмешательств детально изложена в руководствах по ортопедии. Эти калечащие операции должны выполняться, по нашему мнению, в специализированных стационарах опытными ортопедами-травматологами, при необходимости — с включением в операционную бригаду торакального хирурга.

Основным критерием успешного лечения и определения прогноза являются отдаленные результаты. При доброкачественных опухолях грудной стенки результаты хирургического лечения пациентов в подавляющем большинстве хорошие. Иное положение дел отмечается у больных со злокачественными опухолями. Пятилетняя выживаемость таких пациентов сравнительно невысока и среди радикально оперированных не превышает 30%.

При сопоставлении отдаленных результатов в зависимости от методов проведенного лечения заметных различий между выживаемостью больных после чисто хирургического или комбинированного лечения не наблюдается — 30% и 37% соответственно. Однако следует учитывать, что для комбинированного лечения, как правило, подбирают больных с более распространенными формами злокачественных опухолей.

Более значимым критерием в оценке результатов комбинированного и хирургического методов лечения, преследующих одну и ту же цель локального воздействия на опухоль, является сравнение частоты местных рецидивов. Сопоставление результатов лечения этими методами показало, что использование комбинированного метода лечения позволяет снизить число рецидивов на 10-12%.

Существенное влияние на результаты лечения оказывает и гистологическая структура опухоли. Наиболее благоприятными в этом отношении являются липосаркомы. Промежуточное положение занимают фибросаркомы и злокачественные невринамы. Наихудшие результаты отмечаются при ангиосаркомах, злокачественных синавломах, неклассифицируемых и редких формах сарком.

Наблюдается прямая зависимость выживаемости от степени распространенности опухоли, которая колеблется, по некоторым данным, от 70% при ранних стадиях до 17% при распространенных, запущенных формах с вторичными изменениями кожи, подлежащих костей и регионарного лимфатического аппарата. Сказывается на отдаленных результатах и темп роста опухоли как одно из проявлений ее биологической активности. Так, при медленно растущих, торпидно протекающих опухолях пятилетняя выживаемость оказывается в три раза выше, чем при бурно растущих опухолях. Аналогично и сопоставление отдаленных результатов с длительностью анамнеза, когда из-за быстрого роста новообразования больные рано обращаются за помощью и последняя проводится безотлагательно, удовлетворительные исходы отмечены всего у 21% больных, в то же время как при длительном многолетнем росте опухоли — у 66%. Та же закономерность отмечается и при оценке влияния возраста пациентов на выживаемость: у молодых пациентов (моложе 30 лет) пятилетняя выживаемость при прочих сопоставимых условиях в три раза меньше, чем у пациентов старше 50 лет.

Таким образом, суждение о прогнозе, а следовательно — и лечебная тактика у больных со злокачественными образованиями грудной стенки могут ориентировочно основываться на таких критериях, как возраст больного, длительность анамнеза и темп роста опухоли, ее распространенность к началу лечения, гистогенетическая принадлежность новообразования. Наиболее отягощен прогноз при таких рано метастодирующих опухолях, как ангиосаркома, злокачественная синовиома, рабдомиосаркома, неклассифицируемые бластами. Относительно благоприятен прогноз при липосаркомах и фибросаркомах, причем важна не только гистологическая форма опухоли, но и степень ее дифференцировки, так как такие признаки, как резкая атипия и полиморфизм клеток, большое число митозов имеют, как и при других злокачественных новообразованиях, плохое прогностическое значение.

В целом течение опухолевого процесса, а следовательно, и прогноз определяются сложными взаимодействиями системы организм — опухоль. Поэтому при определении прогноза в каждом конкретном случае врач в известной степени может и должен опираться на перечисленные выше факторы, однако абсолютными критериями их признать нельзя, чтобы исключить основания как для необоснованного оптимизма, так и пессимизма при лечении таких больных.

Проблема хирургического лечения опухолей грудной стенки продолжает оставаться одной из сложных и наименее разработанных в онкологии. Как правило, удаление доброкачественных новообразований не вызывает особых затруднений. Радикальное же удаление распространенных опухолей предусматривает широкое иссечение грудной стенки в пределах здоровых тканей с образованием обширных, порой сквозных дефектов. При закрытии таких дефектов обязательным условием является восстановление опорной функции грудной стенки для предупреждения развития легочно-сердечной недостаточности, нередко угрожающей жизни больного.

Источник: http://studbooks.net//meditsina/hirurgicheskaya_taktika