Остеопороз постменопаузальный

Постменопаузальный остеопороз: симптоматика и методы лечения



Постменопаузальный остеопороз – это заболевание костей, проявляющееся хрупкостью скелета. В связи с этим существует вероятность частых переломов вследствие угасания функций половых желез в женском организме.

Оглавление:

Снижение костной массы, вместе со снижением прочности костей, начинается, как правило, после 35-летнего возраста. В период наступления менопаузы процесс разжижения костной ткани ускоряется в несколько раз, что связано с выработкой недостаточного количества женского полового гормона – эстрогена.

Симптомы заболевания

Постменопаузальный остеопороз чаще всего проявляется в виде:

  • компрессионных переломов позвонков;
  • трещин и переломов в районе предплечья;
  • разрушения костной ткани бедренной кости.

На протяжении долгого времени постменопаузальный остеопороз развивается в скрытой форме, без проявления каких-либо симптомов.

Но в определенный момент, когда основная масса костной ткани потеряна, появляются характерные признаки:


  1. При ходьбе появляется боль в пояснице, которая может усиливаться при поднятии тяжести или при наклонах.
  2. Скованность в области лопаток и позвоночном столбе.
  3. Заметное снижение роста, сутулость, деформация позвоночника.

Причины постменопаузального остеопороза

Часто провоцирующие факторы, которые приводят к развитию этого заболевания, у большинства женщин одинаковы. Главный из них – это недостаточное количество вырабатываемого эстрогена, основная функция которого регенерация костной ткани и участие в полноценном обмене веществ. Огромную роль играет несбалансированное питание, точнее, отсутствие овощей, молочных и бобовых продуктов, а также излишнее потребление жиров растительного происхождения. Малоподвижный образ жизни значительно усугубляет ситуацию. В группу риска заболевания попадают женщины:

  • в возрасте более 55 лет;
  • европеоидной расы;
  • принимающие продолжительное время гормональные препараты;
  • с наследственной предрасположенностью;
  • у которых менструальный цикл закончился до 42 лет;
  • ранее перенесшие гинекологические патологии (отсутствие менструации, бесплодие, операции на матке или удаление яичников и др.);
  • вредные привычки.

Диагностика

Для выявления заболевания врачи назначают ряд исследований. Денситометрия позволяет обнаружить остеопороз и определить плотность костей на любом участке, выявить процент содержания минералов, гормонов и ферментов и стадию развития остеопороза. Не менее важен анализ крови и менструальной функции, рентгенография таза и др.

Лечение

В состав терапии постменопаузального остеопороза входят:

  1. Диета, состоящая из продуктов, с высоким процентом минералов и кальция.
  2. Специальный курс физических упражнений.
  3. При сильных болях – корсет, оберегающий от переломов.
  4. Гормональные препараты, позволяющие восстановить уровень эстрогена.
  5. Медикаменты, способствующие замедлению разжижению костной ткани.

Лечебно-профилактические мероприятия

Профилактику постменопаузального остеопороза следует начинать лет с сорока, но лучше раньше. Питание должно быть полноценным, необходимо включать нежирные сорта сыра, творог, молоко, кефир. Полезны рыба морского происхождения, шпинат, свежие фрукты и овощи, горох, фасоль, чечевица. Рыбные консервы из лосося, сайры, сардины необходимо употреблять вместе с косточками. Желательно свести к минимуму употребление кофе, так как он снижает усвояемость кальция.

В организм женщины должно поступать необходимое количество витамина D, который образуется при попадании солнечного света на кожу. Также он поступает в организм вместе с некоторыми продуктами питания: яйца, жареная рыба, крупы и пр.

Немаловажная составляющая – это активный образ жизни. Для профилактики остеопороза имеют благотворное действие: занятия спортом, утренняя гимнастика, пешие прогулки и бег трусцой, танцы. Возьмите себе за правило на последующие годы: ни дня без физических упражнений. Женщины, привыкшие к пассивному образу жизни, имеют все шансы заболеть постменопаузальным остеопорозом.



Лечение народными методами

Лечение и профилактика остеопороза народными средствами полностью направлены на восстановление баланса гормонов в организме, самые популярные из которых – настои из трав.

Для приготовления лечебного снадобья необходимы:

Возьмите все компоненты в равных частях и залейте 0,5 л горячей воды. Дайте лекарственному средству настояться в течение двух часов. Принимайте по ½ стакана на протяжении дня. Это средство позволит вылечить и предотвратить менопаузальный остеопороз.

Яичная скорлупа – лучший источник кальция. Распространенное средство, которое рекомендуют при остеопорозе – перемолотая яичная скорлупа, смешанная с лимонным соком. Необходимо убрать с яйца внутреннюю пленку. Далее стерилизовать ее и перемолоть в блендере. Полученный порошок перемешать с соком лимона в соотношении 1:1 и настаивать в течение недели, по окончании которой принимать утром по ¼ чайной ложки. Курс лечения – месяц, после необходимо сделать перерыв, далее лечение можно продолжить. Также можно принимать яичный порошок, смешанный с медом. Прокаленную в духовом шкафу скорлупу (100 г) необходимо перемешать с липовым или гречишным медом (50 г) и добавить прополис (100 г). Полученное средство нужно принимать по 2 столовые ложки три раза в день.

Лимонная кислота способствует усвоению кальция в организме. В состав следующего рецепта также входят яичная скорлупа и лимонный сок. Для приготовления лечебного средства необходимо сок 10 лимонов выдавить в небольшую емкость и погрузить в нее 6 сырых яиц, предварительно хорошо помыв. Накройте полученное средство крышкой и оставьте на некоторое время, до полного растворения скорлупы в лимонном соке. Примерно через неделю добавьте в емкость 300 г меда или 150 г коньяка и тщательно перемешайте. Полученное средство необходимо принимать каждый день по десертной ложке. Хранить средство нужно в темном прохладном месте.



Настойка клевера. Для лечения остеопороза добавьте в пол-литра водки 100 г соцветий клевера и дайте хорошо настояться на протяжении 14 дней. Принимать необходимо по 1 чайной ложке пред приемом пищи. Курс лечения составляет месяц, после чего нужно сделать перерыв в течение 10 дней. Далее лечение можно продолжить.

Луковый суп. Две небольшие луковицы (неочищенные) необходимо мелко нарезать и обжарить на подсолнечном масле. Зажаренный лук залить водой и прокипятить в течение 15 минут, дать настояться. Далее нужно убрать всю шелуху из кастрюли и употреблять суп на протяжении трех дней.

Источник: http://spinadoctor.ru/osteoporoz/postmenopauzalnyj-osteoporoz-simptomatika-i-metody-lecheniya.html

Остеопороз постменопаузальный

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

проф. Вихляева Е.М.



к.м.н. Зайдиева Я.З.

проф. Прилепская В.Н.

проф. Сметник В.П.

Остеопороз — это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани, нарушением микроархитектоники кости с последующим повышением хрупкости костей и учащением риска переломов. Потеря массы костной ткани происходит исподволь и часто диагностируется только после переломов. По мере увеличения продолжительности жизни женщин риск развития остеопороза и переломов возрастает.

У взрослых индивидуумов минеральный состав костной ткани определяется воздействием нескольких факторов: наследственности, двигательной активности, диетических привычек и гормонального статуса. Спустя несколько лет после достижения пика массы костной ткани кгодам начинается ее потеря, которая является универсальным феноменом биологии человека, происходящим вне зависимости от пола, расовой принадлежности, профессии, привычной активности, особенностей экономического развития, географической зоны проживания и исторической эпохи. Средняя потеря костной ткани у женщины составляет примерно 1 % в год по отношению к уровню пика массы костной ткани в репродуктивном возрасте. Ускорение этого процесса происходит в пределах первых пяти лет после менопаузы.



Первичный или инволюционный остеопороз — это системное поражение скелета улиц пожилого возраста (50 лет и старше).

Первичный остеопороз патогенетически развивается в виде двух клинических вариантов:

  • постменопаузальный;
  • старческий или сенильный

Факторы риска первичного остеопороза нередко наследственно обусловлены, а также связаны с особенностями семейного и/или личного анамнеза:

  • пожилой возраст;
  • изящные, небольшого роста женщины с хрупким телосложением и светлой кожей, особенно из числа жительниц стран Северной Европы и Азии;
  • указания на переломы в семейном анамнезе;
  • позднее менархе (после 15 лет);
  • ранняя менопауза (до 50 лет);
  • олиго- или аменорея в репродуктивном возрасте;
  • ановуляция и бесплодие;
  • более 3-х беременностей и родов в репродуктивном возрасте;
  • длительная лактация (более 6 месяцев)

Вторичный остеопороз — это мультифакториальное заболевание, в возникновении которого играют роль следующие факторы:

  • эндокринные (гипертиреоз, гипопаратиреоз, гиперкортицизм, диабет, гипогонадизм);
  • недостаточность питания и дефицит кальция в пищевом рационе;
  • избыточный прием алкоголя, никотина, кофе (более 5 чашек в день);
  • длительный прием (свыше 4 недель) кортикостероидов, гепарина, антиконвульсантов;
  • генетические факторы: неполный остеогенез, низкая пиковая масса кости;
  • другие факторы: хроническая почечная недостаточность, снижение абсорбции кальция в кишечнике, длительная иммобилизация, гиподинамия.

Частота первичного остеопороза в развитых странах составляет 25-40% с преобладанием этого заболевания среди женщин белой расы. К 70-летнему возрасту 40% белых женщин имеют в анамнезе не менее одного перелома, обусловленного остеопорозом. Среди черных африканских женщин частота остеопороза составляет 11-12%. Среди жительниц г.Москвы остеопороз поясничных позвонков в популяции женщин 50-ти и более лет выявлен у 23,6%. Частота же костных переломов у женщин в возрастной группегода возрастает в 4-7 раз в сравнении с мужчинами аналогичного возраста и продолжает повышаться в более старших возрастных группах. Среди женщин, перенесших костные переломы, остеопороз обнаруживается в 70% случаев.

В костной ткани постоянно происходят процессы формирования и резорбции. В процессах ее формирования лидирующую роль играют остеобласты, резорбции — остеокласты (Рис.14). В периоде достижения пиковой массы костной ткани процессы формирования преобладают над процессами резорбции. Потеря костной массы в менопаузе сопровождается в первую очередь поражением костей с преобладанием губчатого вещества (тела позвонков, дистальные отделы костей предплечья и пр. (Рис.15).

Сенильный остеопороз развивается после 70 лет и характеризуется преимущественным поражением трубчатых костей с учащением переломов шейки бедра. При одинаковом темпе потери костной ткани степень выраженности ее дефицита у женщин пожилого возраста в первую очередь зависит от величины пиковой ее массы. Дефицит половых гормонов в климактерии может оказывать и прямое, и опосредованное влияние на состояние костной ткани.

Для патогенеза остеопороза при эстрогендефицитных состояниях характерно:

  • повышение чувствительности к паратгормону вследствие увеличения содержания в костной ткани рецепторов к паратгормону и усиление резорбции;
  • снижение уровня кальцитонина, стимулирующего синтез кальцитриола в почках и, соответственно, снижение всасывания Са;
  • повышение экскреции Са с мочой;
  • снижение всасывания Са в кишечнике;
  • снижение гидроксилирования витамина Д в почках;
  • недостаточное поступление Са в костную ткань

Прямой эффект экзо- и эндогенных половых гормонов (эстрадиола, прогестерона и тестостерона) на костную ткань осуществляется посредством связывания их со специфическими рецепторами на остеобластах. Таким образом, губчатое вещество костной ткани является своеобразным органом-мишенью для половых гормонов.

Процессы формирования и резорбции костной ткани связаны также и с влиянием ряда местных факторов, способных оказывать ингибирующее и стимулирующее воздействие на остеобласты и остеокласты. Так, пролиферация, дифференцировка и общая активность остеобластов (синтез коллагена, образование костного матрикса) стимулируются трансформирующим ростовым фактором, инсулиноподобными факторами роста (соматомединами), α-микроглобулином, остеопектином и другими факторами. Стимуляция пролиферации, дифференцировки и резорбтивной активности остеокластов осуществляется простагландинами Е2, интерлейкинами-1 и -6, вазоактивным интестинальным пептидом, интерфероном, фактором некроза опухолей, лимфотоксинами, макрофагальным колонизирующим фактором и др. Возрастная потеря части губчатого слоя нарушает структуру кости и способствует возникновению переломов.



Общепринятая гипотеза о механизме развития остеопороза основана на представлении о защитном эффекте эстрогенов по отношению к костной ткани. Снижение уровня эстрогенных влияний различной этиологии делает костную ткань более чувствительной к рассасывающему влиянию паратгормона и/или витамина ДЗ. Защитный эффект эстрогенов реализуется через кальцитонин, секреция которого стимулируется эстрогенами. В связи с этим в постменопаузе возрастает потребность в Са, для поддержания баланса которого необходимо восполнение суточной потребности в объеме от 500 до 1500 мг. В соответствии с изменениями плотности костной ткани при снижении ее на 10% риск переломов позвоночного столба и проксимальной части бедренной кости возрастает в 2-3 раза.

Снижение плотности губчатого вещества позвонков в ранней постменопаузе находится в прямой связи с первоначальным объемом костной ткани: чем выше плотность последней, тем больше величина абсолютной потери. Особенно велика потеря костной ткани в ранней постменопаузе, когда масса губчатого вещества позвоночных отростков снижается в год на 5%, а кортикального слоя — на 1,5%.

В развитии возрастного ОП паратгормон выполняет роль медиатора. Изменения в минеральном гомеостазе и дефицит костной ткани развиваются на фоне снижения функции паращитовидных желез, эндокринной функции почек и других проявлений возрастной инволюции.

Остеопороз развивается постепенно и долгое время может оставаться незамеченным. Проявление характерных его симптомов достигает максимума приблизительно черезлет (Рис.16).

Основными клиническими симптомами являются боли в костях, особенно часто в костях поясничного или грудного отделов позвоночника, которые могут трансформироваться в картину радикулита. Отмечается медленное уменьшение роста с соответствующими изменениями осанки, прогрессирующее ограничение двигательной активности позвоночника, потеря массы тела.



Больные нередко в течение длительного времени лечатся без достаточного эффекта по поводу «радикулита», ошибочно диагностированной миеломной болезни, метастазов злокачественной опухоли, множественных травм позвоночника.

Переломы являются поздними и наиболее яркими проявлениями остеопороза. Нередко переломы возникают в домашних условиях при падении с высоты роста. Наиболее часто отмечаются переломы лучевой кости, позвонков. Особенно трагичными являются переломы шейки бедра, смертность при которых наблюдается в 20-25% случаев в течение первых б месяцев, и тяжелая инвалидизация наступает в 40-45% случаев.

Диагностика остеопороза

  1. Изучение анамнеза
  2. Определение массы тела и роста
  3. Определение минеральной плотности костной ткани

Однофотонные денситометры обычно используются для измерения минеральной плотности костей кисти, дистальных отделов костей предплечья или голени. Аппаратура данного класса проста в эксплуатации, мобильна, отличается малыми габаритами и малым весом, не требует отдельного помещения и длительной подготовки операторов. Продолжительность одного исследования (без анализа данных) составляет 5-10 минут. Однофотонные денситометры могут быть использованы для проведения скрининговых исследований.

Вместе с тем следует учитывать, что показатели минеральной плотности дистальных отделов костного скелета у значительного числа женщин в пери- и постменопаузе могут мало отличаться от нормы и не всегда отражают возрастные метаболические сдвиги.


Двухфотонная рентгеновская денситометрия основана на использовании модификации двухфотонных радионуклидных денситометров. Последние модели дают возможность исследовать любую кость и весь скелет в двух и более проекциях. Время обследования значительно сокращено за счет увеличения детекторов. Продолжительность исследованияминут в зависимости от непосредственной задачи и модели прибора.

Количественная компьютерная томография. Основные недостатки этого метода связаны с затруднениями, возникающими при исследованиях мелких костей вследствие так называемого «эффекта парциальных объемов» и с относительно большой суммарной лучевой нагрузкой при длительных динамических наблюдениях.

Ультразвуковая денситометрия. Имеет преимущества при обследовании женщин в постменопаузе, так как на фоне дефицита эстрогенов первично поражаются трабекулярные кости. Объектом исследования обычно служит пяточная кость.

Рентгенодиагностика — информативна при потере массы костной ткани свыше 30%.

Для оценки активности процессов формирования и резорбции кости, а также при динамической оценке эффективности проводимого лечения прибегают к определению биохимических маркеров.

Сохранение костной массы — задача более легкая, чем ее восстановление. В связи с этим особое значение приобретает профилактика остеопороза, которая должна осуществляться на протяжении всей жизни женщины. При этом следует уделять серьезное внимание формированию пиковой массы костной ткани и созданию скелета с максимальной прочностью к периоду полового созревания и предотвращению постменопаузального и возрастного дефицита минерального состава костной ткани.



Поскольку генетические детерминанты костной ткани предопределены, основное внимание следует уделять средовым факторам, периоду роста кости в юношеском возрасте, беременности, лактации и периоду перименопаузы.

Рекомендации для профилактики остеопороза:

  • полноценное питание с достаточным потреблением содержащих кальций продуктов;
  • физическая активность, «умение падать»;
  • исключение вредных привычек (курение, кофе, алкоголь);
  • поддержание регулярного менструального цикла в репродуктивном возрасте;
  • активная реклама предпочтения молочных напитков газированным;
  • своевременное выявление групп риска;
  • назначение витамина Д и добавок кальция, в т.ч. и у женщин старше 70 лет;
  • профилактика прогрессирующего снижения пери- и постменопаузальных потерь костной ткани достигается также посредством назначения препаратов половых гормонов

Общепринято, что в постменопаузе женщина должна получать мг кальция в сутки, что предпочтительно компенсировать полноценной диетой. Самым естественным источником кальция являются молочные продукты. В случаях ферментной недостаточности, аллергии к молоку или проблем с липидами крови может быть использован таблетированный кальций. Витамин Д стимулирует всасывание кальция в кишечнике, снижает активность паратгормона и повышает активность процессов формирования кости.

В связи с тем, что патогенез постменопаузального остеопороза довольно сложен и неоднозначен, лечение данного контингента больных ставит задачей блокаду процессов резорбции костной ткани и, одновременно, активацию процессов формирования кости.

Для лечения остеопороза используются:


  1. Препараты половых гормонов:
    • эстрогены + гестагены, в виде моно-, двух- и трехфазных препаратов;
    • эстрогены + андрогены
  2. Кальцитонин
  3. Бифосфонаты
  4. Витамин Д

I. Механизм защитного влияния эстрогенов на костную ткань:

  • активация синтеза кальцитонина;
  • блокада активности паратгормона посредством снижения его синтеза или снижения чувствительности остеокластов;
  • снижение чувствительности костной ткани к рассасывающему действию метаболитов витамина Д3;
  • активация процессов гидроксилирования витамина Д3 в почках и превращения его в активную форму 1,25-дигидроксихолекальциферол;
  • усиление всасывания кальция в кишечнике;
  • снижение катаболического эффекта тироксина за счет усиления синтеза тиреоглобулина

Оптимальные дозы эстрогенов для профилактики и лечения остеопороза:

  • эстрадиол-валерат 2 мг в сутки;
  • конъюгированные эстрогены — 0,625 мг

Защитное влияние гестагенов на костную ткань проявляется в виде прямого воздействия через специфические рецепторы на остеобластах и опосредованно путем блокады рецепторов к глюкокортикоидам и снижения их ингибиторного эффекта на костную ткань.

Противопоказания к проведению заместительной гормональной терапии при остеопорозе:

  • опухоли матки, яичников и молочных желез;
  • маточные кровотечения неясного генеза;
  • острый тромбофлебит;
  • острая тромбоэмболическая болезнь;
  • тромбоэмболические расстройства, связанные с приемом эстрогенов;
  • почечная и печеночная недостаточность;
  • тяжелые формы сахарного диабета

В ходе заместительной терапии каждые три месяца необходим контроль артериального давления, онкоцитологическое исследование, проведение один раз в год УЗИ гениталий и маммографии, регулярное участие пациенток в мини-лекциях и групповых дискуссиях о пользе и безопасности гормонотерапии.



Гормонотерапия в постменопаузе остается терапией выбора для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза.

Гормональная заместительная терапия оказывает положительное влияние на массу костной ткани. В рамках плацебоконтролируемого исследования показано, что после трехлетнего непрерывного лечения минеральный состав костей предплечья на 9% превышает таковой у женщин группы плацебо (Рис.17).

В целях профилактики остеопороза назначение гормональных препаратов показано на период времени в течение 5-8 лет постменопаузы. При проведении заместительной терапии не только прекращается потеря костной массы, но и возрастает минеральная плотность костной ткани как в позвоночнике, так и, что важно, в шейке бедра.

II. Кальцитонин (КТ) назначается в случаях верифицированного остеопороза при наличии противопоказаний к назначению половых гормонов или при негативном к ним отношении пациентки.

Основной биологический эффект КТ:

  • тормозит резорбцию костной ткани за счет угнетения активности и уменьшения количества остеокластов;
  • оказывает выраженный анализирующий эффект при болях в костях посредством взаимодействия с Р-эндорфинами;
  • способствует репаративному формированию костей при переломах, блокируя распад коллагена;
  • увеличивает поступление кальция и фосфора в кость

Образование КТ в организме может быть стимулировано путем назначения тестостерона, эстрогенов, гестагенов и комбинированных эстроген-гестагенных препаратов.



В клинической практике широко используется синтетический КТ, который активнее натурального враз (таблица 4).

Источник: http://bono-esse.ru/blizzard/Gyn/NES/menops_os.html

Остеопороз постменопаузальный

♦Гонандериваты (третье поколение прогестагенов):

–этинилэстрадиол+норгестимат.

  • Производные спиронолактона.

    Абсолютные противопоказания для ЗГТ: рак молочной железы и эндометрия, опухоли яичников, кровотечения из половых путей неясного генеза, идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, лёгочная эмболия), наличие или недавно перенесённые артериальные тромбоэмболические болезни (стенокардия, инфаркт миокарда), нелеченая гипертензия, острые заболевания печени, известная непереносимость компонентов препарата, кожная порфирия (ферментопатия).

    К относительным противопоказаниям можно отнести: ММ (<3 см в диаметре), эндометриоз, семейную гипертриглицеридемию, желчнокаменную болезнь, эпилепсию, повышенный риск развития рака молочной железы (в анамнезе), излеченный рак яичников и РШМ. Среди относительных противопоказаний выделены заболевания, при которых можно использовать парентеральную ЗГТ: заболевания печени и поджелудочной железы, мигрени, врождённая гипертриглицеридемия.

    Вопрос о длительности гормонотерапии, оптимальной для профилактики постменопаузального остеопороза, продолжает обсуждаться. Считают, что продолжительность такой терапии должна составлять не менее 3–5 лет. Начинать её наиболее целесообразно в пременопаузе или в первые годы постменопаузы, то есть в период ускоренной потери костной ткани вследствие угасания функции яичников. Выбор гормонального препарата всегда осуществляется индивидуально с учётом соотношения «риск/польза». У пациенток старшей возрастной группы следует проводить заместительную гормональную терапию, снизив вдвое дозы препаратов, поскольку установлено, что у пожилых женщин и половинные дозы гормональных препаратов (1 мг эстрадиола) надёжно защищают кости. В дальнейшем (после 60 лет), как правило, переходят на использование других групп препаратов, таких как бисфосфонаты или кальцитонин. При отсутствии менопаузальных симптомов препаратами выбора для лечения постменопаузального остеопороза являются бисфосфонаты, кальцитонин, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, стронция ранелат.

    Бисфосфонаты. На основании результатов клинических исследований по предупреждению переломов у женщин с повышенным риском остеопороза бисфосфонаты были утверждены в качестве терапии первой линии при ведении пациенток с постменопаузальным остеопорозом. Бисфосфонаты тормозят костное ремоделирование, что обусловливает снижение риска остеопороза и связанных с ним переломов в течение 10 лет использования.

    Алендронат натрия. Уровень доказательности исследований, в которых изучалась эффективность алендроната в отношении переломов позвоночника и бедра у женщин в постменопаузе, относится к категории А.

    У женщин в ранней менопаузе с риском развития остеопороза алендронат увеличивает или поддерживает минеральную плотность кости в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра.

    Адекватная доза для предотвращения остеопороза — 35 мг/нед, а для лечения установленного остеопороза — 70 мг/нед.

    Алендронат натрия — таблетки (70 мг) для приёма внутрь. Принимать, не разжёвывая, за 30 мин до первого приёма пищи, запивая водой, по 1й таблетке (70 мг) 1 раз в неделю. Курс лечения длительный (3–5 лет).

    Ибандронат — высокоактивный азотсодержащий бисфосфонат. Селективное действие ибандроновой кислоты на костную ткань обусловлено её высоким сродством к гидрокиапатиту, составляющему минеральный матрикс кости.

    Эффективность и безопасность препарата доказаны в длительных двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях (уровень доказательности А). Ибандронат в течение года увеличивает среднюю МПКТ поясничных позвонков, бедра, шейки бедра и вертела на 4,9%, 3,1%, 2,2% и 4,6% соответственно; снижает риск новых переломов позвонков на 62%, риск переломов позвонков умеренной и тяжёлой степени на 59% через 1, 2 и 3 года. В подгруппе больных с повышенным риском переломов достоверно снижается вероятность клинических и непозвоночных переломов на 66 и 69% соответственно.

    Приём ибандроната 1 раз в месяц снижает возможность дозозависимой токсичности и частоту контактов таблетки со слизистой пищевода, при этом происходит уменьшение неблагоприятных явлений со стороны верхних отделов пищеварительной системы. Ибандронат не ассоциируется с почечной токсичностью.

    Способ применения: внутрь, по 150 мг (1 таблетка) один раз в месяц (желательно в один и тот же день каждого месяца), за 60 мин до первого на данный день приёма пищи. Таблетку следует проглатывать целиком, запивая одним стаканом (180– 240 мл) чистой воды, в положении сидя или стоя. В течение 60 мин после приёма таблетки не рекомендуется принимать горизонтальное положение.

    Кальцитонин. Применяют для профилактики и лечения остеопороза в постменопаузе и купирования острого болевого синдрома, обусловленного переломами позвонков на фоне остеопороза.

    Кальцитонин применяют в виде спрея, интраназально, суточная доза 200 МЕ. Принимать ежедневно.

    Противопоказания: индивидуальная непереносимость, хронический ринит, гипокальциемия.

    Селективные модуляторы ЭР оказывают антиэстрогенный эффект на ткань молочной железы и эндометрий, но дают эстрогенные эффекты в отношении костной ткани и липидного обмена.

    Ралоксифен. Показания к применению:

    • Профилактика потерь костной ткани у женщин в постменопаузе с низкой МПКТ, а также у женщин с высоким риском развития рака молочной железы и наличием противопоказаний к гормональной терапии.
    • Лечение постменопаузального остеопороза и профилактика переломов позвонков.

    Ралоксифен повышает костную массу, снижает частоту переломов позвонков, оказывает положительный эффект на липидный профиль крови, снижает относительный риск рака молочной железы, не стимулирует пролиферацию эндометрия, не влияет на риск развития ишемической болезни сердца.

    Применение ралоксифена нежелательно у женщин с климактерическим синдромом (приливы жара, потливость).

    С осторожностью применять у больных с высоким риском венозной тромбоэмболии, в том числе у больных с эпизодами венозной тромбоэмболии в анамнезе.

    Стронция ранелат — лекарственный препарат для лечения остеопороза, обладающий двойным действием на костный метаболизм: одновременно стимулирует образование и подавляет резорбцию кости.

    Разнонаправленное действие стронция ранелата рассогласовывает процессы ремоделирования костной ткани, что приводит к улучшению костной структуры, увеличению костной массы и прочности кости.

    Гистоморфометрические исследования образцов костной ткани, полученные после 5 лет лечения, подтвердили положительное влияние стронция ранелата на микроархитектуру костной ткани у женщин с постменопаузальным остеопорозом.

    Проведённые клинические исследования III фазы SOTI и TROPOS показали эффективность и преимущества стронция ранелата в лечении постменопаузального остеопороза. Применение ранелата стронция в дозе 2 г/день в течение 5 лет позволило решить главную задачу — снижение риска как вертебральных, так и всех невертебральных переломов.

    Стронция ранелат к концу 3 года лечения снижает риск развития переломов позвонков на 49% и на 36% риск развития переломов шейки бедра (в группе пациенток повышенного риска, старше 74 лет); эффективность остаётся достоверной в течение всех пяти лет наблюдения.

    Приём: 1 саше (пакетик) порошка, содержащий 2 г стронция ранелата, развести в стакане чистой питьевой воды.

    Принимать 1 раз в сутки за 1 час до сна.

    Противопоказания: гиперчувствительность к активному веществу или другим компонентам препарата.

    Меры предосторожности: в связи с отсутствием данных о безопасности стронция ранелата для больных с тяжёлой почечной недостаточностью не рекомендуется назначать данный препарат больным с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин.

    С осторожностью применять у больных с высоким риском венозной тромбоэмболии, в том числе у больных с эпизодами венозной тромбоэмболии в анамнезе.

    Терипаратид. Суточная доза: 20 мкг. Принимать 1 раз в сутки ежедневно. Выпускается в стеклянном картридже, укреплённом в одноразовую ручку, рассчитанную для введения 28 доз.

    Противопоказания: гиперкальциемия, болезнь Педжета, необъяснимое повышение уровня щелочной фосфатазы, остеогенная саркома, незакрытые зоны роста, облучение скелета в анамнезе, беременность и лактация, костные метастазы, аллергические реакции к терипаратиду и компонентам растворителя.

    Кальций и витамин D. Исследование, выполненное во Франции, выявило снижение на 30% риска перелома шейки бедра у пожилых женщин при приёме 1200 мг кальция и 800 МЕ витамина D. По сравнению с группой плацебо у женщин, получавших витамин D, повысилась минеральная плотность кости в области бедра и исчезли проявления вторичного гиперпаратиреоза, характерные для многих женщин пожилого возраста. Значительное снижение частоты переломов длинных трубчатых костей выявили у женщин, применявших терапию в течение 18 мес.

    Большинство исследований свидетельствует о необходимости кальция (1500 мг) для сохранения здоровья костей у пожилых лиц и женщин в

    постменопаузе, не применяющих заместительной гормональной терапии. Пациенткам, применяющим ЗГТ, для поддержания баланса кальция в организме достаточно 1000 мг ежедневно. Следует подчеркнуть, что снижение числа переломов было обнаружено у пожилых женщин, однако пока отсутствуют доказательства, что монотерапия кальцием способна снизить потерю костной массы в перименопаузе.

    Согласно полученным данным, назначение кальция и витамина D снижает у таких пожилых пациенток риск падений.

    Препараты: таблетки жевательные для приёма внутрь; содержат кальция карбонат (500 мг), холекальциферол (400 МЕ).

    Принимать по 2 таблетки в день.

    Кальцитриол — активный метаболит витамина D. Способствует кишечной абсорбции кальция, а также непосредственно воздействует на костные клетки. Исследования по изучению влияния кальцитриола на потерю костной массы и переломы показали противоречивые результаты. Наиболее крупное исследование было выполнено слепым методом с участием 622 женщин в постменопаузе. В группе плацебо, состоявшей из женщин, получавших только кальций, отмечен рост числа новых переломов позвонков, тогда как на фоне кальцитриола возрастания частоты позвоночных переломов не происходило. Существенный недостаток этого исследования заключается в том, что не измеряли минеральную плотностькости. Кроме того, на фоне терапии не было выявлено снижения частоты непозвоночных переломов.

    Следует избегать возможной передозировки кальцитриола (возможно развитие гиперкальциемии).

    Препарат (таблетки) для перорального применения по 0,25–1,0 мкг/сут.

    ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

    При данном заболевании не применяется. При осложнениях (переломе шейки бедра) в ряде случаев требуется хирургическое лечение.

    ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

    Терапия постменопаузального остеопороза должна быть длительной.

    Мониторинг терапии осуществляется ежегодно. Оценка эффективности лечения проводится при помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбциметрии.

    Характер течения заболевания определяется при оценке динамики МПКТ за год.

    • Положительная динамика устанавливается при повышении МПКТ более чем 2–3% за год при отсутствии новых переломов.
    • Стабилизация отмечается, если нет новых переломов, но не выявляется повышение МПКТ или её снижение (+2%).
    • Прогрессирование остеопороза (отрицательная динамика) определяется при возникновении новых переломов за период лечения или при снижении МПКТ более чем на 3% за год.

    ПРОГНОЗ

    Заболевание носит прогрессирующий характер, повышает риск переломов костей при минимальной травме.

    БИВАЛОС (СТРОНЦИЯ РАНЕЛАТ) – ИННОВАЦИОННЫЙ ПРЕПАРАТ С ДВОЙНЫМ МЕХАНИЗМОМ ДЕЙСТВИЯ

    Бивалос является новым антиостеопоретическим препаратом с уникальным двойным механизмом действия. Бивалос одновременно повышает формирование и уменьшает резорбцию кости, что приводит к восстановлению физиологического баланса ремоделирования костной ткани, и к улучшению костной структуры, увеличению костной массы и прочности кости.

    Гистоморфометрические исследования образцов костной ткани, полученные через 5 лет лечения Бивалосом, подтвердили положительное влияние Бивалоса на микроархитектуру костной ткани у женщин с постменопаузальным остеопорозом.

    Проведенные клинические исследования III фазы SOTI и TROPOS убедительно показали эффективность и преимущества стронция ранелата в лечении постменопаузального остеопороза. Применение ранелата стронция в дозе 2,0 г/день в течение 5 лет позволило решить главную задачу – снижение риска как вертебральных, так и всех невертебральных переломов.

    Бивалос снижает риск развития переломов позвонков на 49% к концу 1 года лечения и на 43% риск развития переломов шейки бедра (в группе пациенток повышенного риска, старше 74 лет) через 5 лет терапии, эффективность остается достоверной в течение всех пяти лет наблюдения.

    Полученные данные в ходе плацебоконтролируемых исследований, продолжавшихся в течение 5 лет, позволяют отнести стронция ранелат к препаратам первой линии для лечения постменопаузального остеопороза.

    Показания к применению: Лечение остеопороза у женщин в периоде постменопаузы с целью снижения риска переломов тел позвонков и шейки бедра.

    Способ применения и дозы: Бивалос принимают внутрь в виде суспензии. Рекомендуемая доза составляет 2 г (содержимое одного саше) в сутки перед сном.

    Медицина климактерия / Под ред. Сметник В.П. — Ярославль.: Литера, 2006. — С. 656–686.

    Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации / Под ред. Беневоленской Л.И., Лесняк О.М. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2005. — С. 8–157.

    Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Руководство для практикующих врачей / Под ред.Кулакова В.И., Серова В.Н. —М.: Литера, 2005. — С. 615–624.

    Руководство по климактерию / Под ред. Сметник В.П., Кулакова В.И. — М.: МИА, 2004. — 685 с.

    Руководство по остеопорозу / Под ред. Беневоленской Л.И. — М.: Бином, 2003. — С. 217–244.

    Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — М.: МИА, 2003. — С. 504–515.

    Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Постменопаузальный остеопороз — новые подходы к оценке эффективности антирезорбтивной терапии миакальциком // Русский медицинский журнал. — 2004. — Т. 12., № 2. — С. 3–6.

    Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза. — М.: МИА, 2002. — С. 57–72.

    Gennazzani A.R. Postmenopausal osteoporosis // Tailor and Fransis Group. — 2006. — Р. 141–270.

    Meunier P.J., Roux C., Seeman А. et al. The effect of strontium ranelate on the risk of vertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis // N. Eng. J. Med. — 2004. — Vol. 350. — P. 459–468.

    Naftolin F., Shneider H.P., Sturdee D.W. Executive committee of the International Menopause Society. Guidelines for the hormone treatment of women in the menopausal transition and beyond // Climacteric. — 2004. — Vol. 2004. — P. 8–11.

    Stevenson J.C. Long term effects of hormone replacement therapy // Lancet. — 2003. — Vol. 361. — P. 253–254.

    Sturdee D.W. The facts of the hormone therapy for menopausal women // Parthenon Publishing. — 2004. — P. 73–96.

    Rees M., Mander T. Managing the menopause without oestrogen // Royal Society of medicine. — 2004. — P. 9–15.

    Rizzoli R. Atlas of postmenopausal osteoporosis. — Current Medicine Group, 2005. — P. 25–90.v

    Источник: Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

    Источник: http://www.medsecret.net/ginekologiya/menopauza/138-osteoporoz

    Постменопаузальный остеопороз

    Остеопороз (ОП) развивается постепенно и клинически нередко выявляется уже после переломов, что послужило основанием называть его «скрытой эпидемией». По мнению экспертов ВОЗ, ОП сегодня — одно из наиболее распространенных заболеваний: в

    Остеопороз (ОП) развивается постепенно и клинически нередко выявляется уже после переломов, что послужило основанием называть его «скрытой эпидемией». По мнению экспертов ВОЗ, ОП сегодня — одно из наиболее распространенных заболеваний: в Европе, США и Японии ОП страдают 75 млн человек, причем из всех пациентов с ОП — 80% составляют женщины [1]. Считается, что у одной из трех женщин в возрасте старше 50 лет имеется ОП. В московской популяции частота ОП по данным эпидемиологического исследования среди пациенток в возрасте 50 лет и старше составила 33,8%. Следует отметить, что частота ОП повышается с возрастом, поэтому наблюдаемое в последние десятилетия увеличение продолжительности жизни в развитых странах и связанный с ним быстрый рост числа пожилых людей, особенно женщин, ведут к нарастанию частоты этого заболевания. С позиции прогноза состояния пациентов и перспектив общественного здоровья переломы бедренных костей вследствие ОП являются наиболее тяжелыми. Относительный риск смерти после таких переломов в 6 раз выше, чем в общей популяции соответствующего возраста. Половина пациентов, выживших после перелома бедра, никогда не выходят из дома, а около 30% нуждаются в посторонней помощи постоянно. Оценка мировой тенденции показала, что только за счет старения популяции земного шара частота переломов, например шейки бедра, в период с 2005 по 2050 гг. должна увеличиться в два раза [2]. В свете такого катастрофического увеличения частоты переломов совершенно очевидна необходимость масштабных профилактических мероприятий как основного средства, которое может противостоять этой тенденции и несколько замедлить рост заболеваемости ОП.

    В настоящее время выделяют два основных типа ОП — первичный и вторичный. Первичный ОП является наиболее распространенным: отношение его частоты к частоте всех форм вторичного ОП достигает 4:1. Вторичный ОП можно разделить на две большие группы: ОП, обусловленный основным заболеванием, например, ревматоидным артритом, и ОП, возникший в результате проводимого лечения (ятрогенный). В первом случае необходимо установить основное заболевание, симптомом которого является ОП, во втором — должна быть проанализирована терапия, которая, возможно, привела к развитию ОП.

    К первичному ОП относят возрастозависимые потери костной массы и остеопатии неясной этиологии: ювенильный (ОП детей и подростков), идиопатический (ОП взрослых молодого и среднего возраста). Однако наиболее часто встречается первичный ОП, который подразделяется на постменопаузальный и сенильный. Постменопаузальный ОП связан с ускоренной потерей костной массы у женщин после прекращения менструаций, причина его развития — дефицит эстрогенов. Наиболее выраженные изменения на фоне дефицита эстрогенов происходят в трабекулярной кости. Активация костного обмена на тканевом уровне характеризуется увеличением количества активированных единиц костного ремоделирования, наряду с увеличением резорбции возрастает и формирование костной ткани, однако оно не может полностью компенсировать резорбцию, вследствие чего увеличивается нестабильность костной трабекулярной архитектоники, что приводит к повышенному риску развития переломов трабекулярных костей.

    Сенильный ОП характеризуется пропорциональными потерями трабекулярной и кортикальной кости. Основными причинами развития сенильного ОП у лиц обоего пола являются снижение потребления кальция, нарушение его всасывания в кишечнике и дефицит витамина D, что может приводить к вторичному гиперпаратиреозу и вследствие этого ускорению костного ремоделирования. Одним из факторов, влияющих на развитие сенильного ОП, считают снижение физической активности в пожилом возрасте. Необходимо подчеркнуть, что в процессе старения организма взаимодействие гормонов с факторами роста и другими цитокинами, влияющими на процесс остеобластогенеза, подвергается существенным изменениям, а активность многих локальных факторов снижается. Гистоморфометрические исследования показали значительное уменьшение количества остеобластов у данных больных, а также замедление процессов ремоделирования (снижение остеобластогенеза и остеокластогенеза, уменьшение продолжительности жизни остеоцитов).

    Низкая минеральная плотность костной ткани (МПК) не ассоциируется с конкретными клиническими проявлениями, и, как было сказано выше, основным клиническим симптомом ОП являются переломы костей, развившиеся при минимальной травме, из которых наиболее типичны переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедренной кости. Переломы позвонков могут проявляться снижением роста, увеличением грудного кифоза, уменьшением расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей, появлением расстояния между затылком и стеной при измерении роста. Боль в спине при переломах позвонков не имеет специфических особенностей, так как она может быть и острой (например, при компрессионном переломе), и хронической (при постепенном оседании тел позвонков под тяжестью собственного тела). Переломы позвонков в сочетании с болью ограничивают способность больных к повседневной жизни (одеванию, уборке, приготовлению пищи, мытью посуды), из-за усиления кифоза теряется ортостатическая стабильность, что может повышать риск падений.

    Диагностика заболевания ОП сосредоточена вокруг двух параметров, характеризующих прочность кости: МПК и качество кости. При этом необходимо отметить, что какие-либо клинико-инструментальные методы оценки качества костной ткани, помимо МПК, в настоящее время отсутствуют, поэтому в клинической практике для диагностики ОП используют определение костной массы, эквивалентом которой является МПК, измеренная с помощью рентгеновской денситометрии (ДМ).

    Общеизвестно, что на основании ДМ-обследования в соответствии с критериями ВОЗ женщине устанавливается диагноз и в последующем даются рекомендации. При выявлении нормальных показателей МПК — Т-критерий более -1 стандартного отклонения — пациентке объясняют важность достаточного потребления кальция с пищей, адекватных физических нагрузок и негативного влияния курения и злоупотребления алкоголем. Если Т-критерий находится в пределах от -1 до -2 стандартных отклонений ниже среднего показателя здорового молодого взрослого, то указывается необходимость добавления к профилактическим мероприятиям препаратов кальция и витамина D, а в случае Т-критерия ниже -2,5 стандартного отклонения необходимо назначать антирезорбтивную терапию.

    Следует отметить, однако, что не всегда нормальная МПК, измеренная с помощью ДМ, является гарантией того, что у пациентки не случится перелом, поэтому, по мнению ряда экспертов, обследовать с помощью ДМ всех женщин в постменопаузальном периоде нецелесообразно. На сегодняшний день хорошо изучены факторы риска (ФР) ОП и их легко определить у каждой женщины. К этим ФР относят низкую массу тела; предшествующие переломы, возникшие при минимальной травме; переломы бедра у родителей; курение в настоящее время; длительное использование глюкокортикоидов внутрь; ежедневное употребление алкоголя в количестве трех и более стаканов пива по 285 мл или трех и более бокалов вина по 120 мл; ревматоидный артрит и другие причины, вызывающие вторичный ОП [3]. В связи с этим в основу выявления больных, которым показана терапия, положена стратегия поиска отдельных случаев, заключающаяся в установлении лиц с высоким риском переломов на основе оценки ФР, и приоритетным направлением в диагностике является не факт наличия ОП, а оценка риска развития перелома [3].

    Согласно рекомендациям Международного фонда по остеопорозу и ВОЗ, риск перелома, связанного с хрупкостью костей, должен выражаться в виде краткосрочного абсолютного риска, т. е. вероятности события за 10-летний период времени. Период в 10 лет выбран потому, что он покрывает предполагаемую длительность лечения и включает развитие благоприятных эффектов, продолжающихся после прекращения терапии.

    Алгоритм выявления отдельных случаев высокого риска переломов разработан в Великобритании экспертной группой специалистов под руководством J. Kanis с учетом взаимодействия клинических ФР переломов, возраста и наличия или отсутствия данных об МПК. Используя компьютерную программу FRAXTM tool (http://www.shef.ac.uk/FRAX), можно рассчитать 10-летнюю вероятность перелома шейки бедра и других типичных переломов, связанных с ОП (позвонков, лучевой и плечевой костей) у лиц в возрасте от 40 до 90 лет [4].

    В этой связи новые подходы в диагностике ОП, основанные на определении абсолютного риска переломов, выражающегося в вероятности развития перелома в течение последующих 10 лет жизни, позволяют начинать лечение у пациентов с предшествующими переломами при минимальной травме и у пациентов в возрасте 65 лет и старше с наличием других ФР без учета МПК. У пациентов моложе 65 лет терапевтическая тактика определяется на основании сочетания ФР и результатов денситометрии.

    Лечение ОП включает в себя как немедикаментозные способы терапии (отказ от вредных привычек, занятия физкультурой, профилактика падений), так и фармакологическое вмешательство. Основной целью терапевтического вмешательства при постменопаузальном ОП является нормализация процесса костного ремоделирования, которая приводит к стабилизации или увеличению МПК, улучшению качества кости и снижению частоты переломов с соответствующим сокращением необходимых затрат со стороны пациентов и органов здравоохранения.

    Патогенетическая терапия ОП включает препараты, замедляющие костную резорбцию: бисфосфонаты (БФ), кальцитонины, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены, а также средства, преимущественно усиливающие костеобразование (паратиреоидный гормон), и медикаменты многопланового действия (витамин D и его активные метаболиты), двойного действия — повышение костеобразования и снижение костного разрушения (стронция ранелат).

    Препаратами первой линии в лечении ОП являются БФ. Они подавляют повышенную в постменопаузе костную резорбцию путем физико-химического связывания с гидроксиапатитом на резорбтивной поверхности и прямого действия на остеокласты, приводящего к нарушению их метаболизма и функциональной активности, индукции их апоптоза, что способствует сдвигу баланса в сторону костеобразования. Среди БФ для лечения постменопаузального ОП в клинической практике используется ибандроновая кислота (Бонвива) — препарат, который при приеме 1 таблетки в дозе 150 мг 1 раз в месяц или в дозе 3 мг в/в 1 раз в 3 месяца ведет к нормализации костного обмена и увеличению МПК, снижению риска переломов. Оценка эффективности и переносимости ежедневного перорального приема Бонвивы, включая режимы с удлинением интервалов между дозами, и в/в применения при постменопаузальном ОП проводилась в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ).

    В рандомизированном двойном слепом многоцентровом (73 центра) клиническом исследовании (BONE) с участием 2946 женщин в постменопаузе, имевших от одного до четырех переломов позвонков и МПК поясничного отдела позвоночника менее -2,0 SD по Т-критерию, была показана эффективность ежедневного приема ибандроната 2,5 мг и интермиттирующего приема 20 мг через день в течение первых 24 дней каждые 3 месяца в отношении снижения риска переломов позвонков через 3 года лечения на 62% и 50% соответственно (р < 0,001 в сравнении с плацебо) на фоне приема 500 мг кальция/сут и 400 МЕ/сут витамина D. Данные ретроспективного анализа продемонстрировали, что ежедневный прием снижал риск внепозвоночных переломов на 69% (p = 0,012) в группе высокого риска (с МПК шейки бедра < -3,0 SD по Т-критерию). Кроме того, показана хорошая переносимость перорального ибандроната [5]. Изучение биопсийного материала подвздошной кости, проведенное в рамках исследования BONE, показало отсутствие негативного влияния препарата на минерализацию костной ткани [6].

    Для оптимизации приверженности пациентов лечению были проведены два РКИ по использованию более удобного режима приема ибандроната в режиме 1 раз в месяц. В ходе пилотного многоцентрового (5 центров) двойного слепого плацебо-контролированного РКИ MOPS (Monthly Oral Pilot Study) исследовался эффект различных доз (50 мг, 100 мг и 150 мг) ибандроната при приеме один раз в месяц на показатели костной резорбции у 144 здоровых женщин в постменопаузе. В указанных дозах препарат эффективно подавлял костную резорбцию, что было подтверждено, в частности, достоверным и значимым снижением уровней маркеров костного обмена (CTX сыворотки крови и СTX мочи), при этом в группах, получавших 100 мг и 150 мг, сывороточный CTX снизился на 40,7% и 56,7%, а CTX мочи — на 34,6% и 54,1% соответственно (p < 0,001 по сравнению с плацебо) [7]. По причине небольшого числа участниц исследования и отсутствия приема ими препаратов кальция и витамина D возникла необходимость в дальнейшей оценке перорального приема ибандроната 1 раз в месяц, в связи с чем было инициировано исследование MOBILE (the Monthly Oral iBandronate in Ladies).

    MOBILE представляло собой многоцентровое (65 центров, 1609 пациенток), двойное слепое, параллельногрупповое РКИ III фазы, которое проводилось с целью сравнения эквивалентности по эффективности и безопасности перорального приема ибандроната один раз в месяц и ежедневного приема 2,5 мг препарата. Через 1 год средние показатели МПК в поясничном отделе увеличились на 4,3% при пероральном приеме препарата 50 мг 2 дня подряд один раз в месяц, на 4,1% — при приеме 100 мг 1 раз/мес, на 4,9% в режиме приема — 150 мг 1 раз/мес и на 3,9% — при приеме 2,5 мг ежедневно [8, 9]. Дисперсионный анализ ANOVA позволил доказать достоверно более высокую эффективность режима приема 150 мг один раз в месяц по сравнению с ежедневным приемом препарата. Достоверное повышение МПК позвоночника, отмечавшееся через 1 год при всех режимах приема ибандроната один раз в месяц, было подтверждено и через два года исследования: на 5,3%, 5,6% и 6,6% при приеме 50/50 мг, 100 мг и 150 мг соответственно и на 5,0% при ежедневном приеме 2,5 мг. Кроме того, отмечалось увеличение показателей МПК в проксимальном отделе бедра во всех группах лечения через 1 год терапии. Через 2 года прирост МПК на дозе 150 мг ежемесячно был достоверно выше, чем при ежедневном приеме 2,5 мг (р < 0,05) [10]. При всех режимах приема один раз в месяц были получены результаты не хуже, чем при ежедневном приеме; однако статистический анализ продемонстрировал преимущество дозы 150 мг, принимаемой один раз в месяц.

    Результаты исследований последовательно подтверждали, что пероральный прием не ассоциировался с повышенным риском развития побочных эффектов и обладал профилем безопасности, эквивалентным таковому при приеме плацебо [11, 12]. По данным двух РКИ прием ибандроната ежедневно и по интермиттирующей схеме у пожилых людей не приводил к увеличению риска развития нежелательных явлений и не влиял на кальцификацию аорты [13, 14]. Относительно большие дозы, которые были необходимы для приема препарата один раз в месяц, не оказывали существенного влияния на суммарную переносимость ибандроната.

    В 48-недельном многоцентровом, открытом, параллельногрупповом РКИ оценивалась эффективность перорального ибандроната (2,5 мг/сут) в зависимости от продолжительности интервала между приемом препарата и завтраком (30 или 60 минут). При 30-минутном интервале наблюдались меньший прирост МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра по сравнению с исходными показателями, а также менее выраженное снижение маркеров костного обмена, чем при 60-минутном интервале [15].

    Проведенное 12-месячное, многоцентровое (65 центров) двойное слепое, двойное маскированное, параллельногрупповое РКИ (MOTION) показало сопоставимость результатов динамики МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра при еженедельном приеме 70 мг алендроната и ежемесячном приеме 150 мг ибандроната через год терапии. Так, повышение МПК позвоночника составило 5,1% и 5,78%, а в общем показателе бедра 2,94% и 3,03% для ибандроната и алендроната соответственно. Таким образом, более редкий прием ибандроната не повлиял на эффективность антирезорбтивного лечения [16].

    Возможность использования ибандроната для лечения постменопаузального ОП в виде внутривенных инъекций было исследовано в нескольких программах. Последней из них являлось 2-летнее исследование DIVA, которое продемонстрировало сопоставимость влияния ибандроната на МПК и костные маркеры при различных способах введения — внутривенном по 2 мг каждые 2 месяца или по 3 мг каждые 3 месяца в сравнении с ежедневным приемом 2,5 мг внутрь [17]. Важно отметить, что годовая кумулятивная доза (ГКД) при внутривенном введении составляла 12 мг в год, а при пероральном приеме — примерно 5,5 мг/год, что связано с низкой абсорбцией препарата в желудочно-кишечном тракте, которая составляет около 0,6% от принятой дозы внутрь. Все пациенты дополнительно принимали 500 мг кальция и 400 МЕ витамина D. Через 2 года лечения в группе, получавшей 3 мг ибандроната внутривенно, прирост МПК в позвоночнике составил 6,3% по сравнению с 4,8% при ежедневном приеме 2,5 мг (р < 0,05). Обе внутривенные дозы препарата показали больший прирост МПК по сравнению с исходными данными, в том числе в области проксимального отдела бедра по сравнению с ежедневным приемом.

    Переносимость внутривенного ибандроната была сопоставима с таковой при ежедневном пероральном приеме, при этом нежелательные явления, связанные с приемом исследуемого препарата, встречались с одинаковой частотой — 39,0% и 33,3% соответственно. Следует отметить, что при внутривенном введении чаще встречался гриппоподобный синдром (4,9%). Он в основном был связан с первым введением препарата, возникал в течение первых суток после внутривенной инъекции, имел слабую или среднюю степень интенсивности и разрешался самостоятельно или после приема жаропонижающих препаратов через 1–2 дня без каких-либо серьезных последствий для пациентки. Нежелательные явления, связанные с поражением почек, встречались редко (в каждой группе менее чем у 3% женщин), а снижение клиренса креатинина было примерно одинаковым у пациенток всех трех групп (14–17%).

    Влияние различных доз и режимов введения ибандроната на риск переломов в описанных выше исследованиях специально не изучалось. Во всех исследованиях фиксировались клинические переломы с рентгенологическим подтверждением в качестве нежелательного явления. По этой причине были проведены два метаанализа исследований для оценки влияния ибандроната на частоту внепозвоночных переломов, определившие зависимость эффекта от годовой кумулятивной дозы препарата. В метаанализе Cranney A. с соавт. прием высоких доз ибандроната (150 мг 1 раз в месяц в течение 2 лет и внутривенное введение 3 мг каждые 3 мес) уменьшали риск внепозвоночных переломов на 38% по сравнению с ежедневным приемом 2,5 мг [18]. Эффективность высоких доз была подтверждена в опубликованном в 2008 г. метаанализе Harris S. T. с соавт., который показал, что применение этих режимов в течение двух лет по сравнению с плацебо значимо снижало риск шести основных переломов (ключицы, плечевой кости, костей предплечья, таза, бедра и голени) на 34,4% (p = 0,032), всех внепозвоночных переломов на 29,9% (p = 0,041) и клинических переломов на 28,8% (p = 0,010). При приеме высоких доз ибандроната по сравнению с плацебо удлинялось время до возникновения шести основных переломов (p = 0,031), всех внепозвоночных переломов (p = 0,025) и клинических переломов (p = 0,002) [19].

    В повседневной клинической практике терапевтические преимущества пероральной терапии бисфосфонатами зачастую нивелируются тем, что больной не выполняет назначений врача и не принимает предписанные медикаментозные препараты. В то же время строгое соблюдение назначений врача — основной фактор, определяющий эффективность проводимого лечения. Терапия хронических заболеваний, к которым относится и постменопаузальный ОП, характеризуется низким уровнем выполнений назначений врача. Следовательно, более редкое дозирование препарата внутрь, позволяющее уменьшить раздражающее действие бисфосфонатов на слизистую оболочку пищевода и способствующее снижению частоты развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, обеспечивает большее удобство при проведении длительной терапии. Кроме того, при наличии противопоказаний для приема бисфосфонатов внутрь, а также невозможности в течение часа находиться в вертикальном положении или в случае приема большого количества таблетированных средств для лечения коморбидных состояний у больных с постменопаузальным ОП появилась возможность длительно получать антирезорбтивную терапию путем внутривенного введения препарата с доказанным эффектом по снижению риска переломов.

    1. National Osteoporosis Foundation 2004. Disease statistics.
    2. Cauley J. A., Thompson D. E., Ensrud K. C. et al. Risk of mortality following clinical fractures // Osteoporosis Int., 2000; 11: 556–561.
    3. Клинические рекомендации «Остеопороз. Диагностика, профилактика, лечение», под редакцией Л. И. Беневоленской, О. М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008, 74–75.
    4. Kanis J. A., Johnell O., Oden A., Johanson H. and McCloskey E. FRAXTM and the assessment of fracture probability in men and women from the UK // Osteoporosis Int. 2008, April; 19 (4): 385–397.
    5. Chesnut C. H., Skag A., Christiansen C. et al. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis // J Bone Miner Res. 2004, Aug; 19 (8): 1241–1249.
    6. Recker R. R., Weinstein R. S., Chesnut C. H. 3 rd et al. Histomorphometric evaluation of daily and intermittent oral ibandronate in women with postmenopausal osteoporosis: results from the BONE study // Osteoporos Int. 2004, Mar; 15 (3): 231–237.
    7. Reginster J. Y., Wilson K. M., Dumont E., Bonvoisin B., Barrett J. Monthly oral ibandronate is well tolerated and efficacious in postmenopausal women: results from the monthly oral pilot study // J Clin Endocrinol Metab. 2005, Sep; 90 (9): 5018–5024.
    8. Miller P. D., McClung M. R., Macovei L. et al. Monthly oral ibandronate therapy in postmenopausal osteoporosis: 1-year results from the MOBILE study // J Bone Miner Res. 2005, Aug; 20 (8): 1315–1322.
    9. Reginster J. Y., Addami S., Lakatos P. et al Efficacy and tolerability of once-monthly oral ibandronate in postmenopausal osteoporosis: 2 year results from the MOBILE study // Ann Rheum Dis. 2006, May; 65 (5): 654–661.
    10. Ettinger M. P., Felsenberg D., Harris S. T. et al. Safety and tolerability of oral daily and intermittent ibandronate are not influenced by age // J Rheumatol. 2005 Oct; 32 (10): 1968–1974.
    11. Tanko L. B., Qin G., Alexander P., Bagger Y. Z., Christiansen C. Effective doses of ibandronate do not influence the 3-year progression of aortic calcification in elderly osteoporotic women // Osteoporos Int. 2005, Feb; 16 (2): 184–190.
    12. Tanko L. B., McClung M. R., Schimmer R. C. et al. The efficacy of 48-week oral ibandronate treatment in postmenopausal osteoporosis when taken 30 versus 60 minutes before breakfast // Bone 2003, Apr; 32 (4): 421–426.
    13. Miller P. D., Epstein S., Sedarati F., Reginster J. Y. Once-monthly oral ibandronate compared with weekly oral alendronate in postmenopausal osteoporosis: results from the head-to-head MOTION study // Curr Med Res Opin 2008, Jan; 24 (1): 207–213.
    14. Delmas P. D., Adami S., Strugala C. et al. Intravenous ibandronate injections in postmenopausal women with osteoporosis: one-year results from the dosing intravenous administration study // Arthritis Rheum. 2006, Jun; 54 (6): 1838–1846.
    15. Cranney A., Wells G., Adachi R. Non-vertebral fracture reduction with high- versus low-dose ibandronate: meta-analysis of individual patient data // Ann Rheum Dis. 2007. V. 66 (Suppl. 2): 681.
    16. Harris S. T., Blumentals W. A., Miller P. D. Ibandronate and the risk of non-vertebral and clinical fractures in women with postmenopausal osteoporosis: results of a meta-analysis of phase III studies // Curr Med Res Opin. 2008, Jan; 24 (1): 237–245.

    Н. В. Торопцова, доктор медицинских наук

    О. А. Никитинская, кандидат медицинских наук

    Источник: http://www.lvrach.ru/2009/03//